【正文】 ㈡ 間接原因 案例八： “ ” 金山區(qū)呂巷鎮(zhèn)干巷紫石涇建材經(jīng)營(yíng)部陳道奎死亡事故 53 Thank~~ 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 。 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（八） ⑴ 干巷紫石涇經(jīng)營(yíng)部作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，在有可能發(fā)生料斗滑落的區(qū)域，特別是料斗地坑四周未設(shè)立安全警戒設(shè)施，使得員工能夠進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域。就在曹征和剛打開減速箱頂部檢查窗蓋后，料斗突然沿導(dǎo)軌滑落，砸中正在料斗地坑邊做清掃工作的陳道奎，使其隨料斗一起入坑當(dāng)場(chǎng)死亡。 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（七） 春晟公司安全管理混亂，員工安全教育培訓(xùn)簡(jiǎn)單，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)，員工工藝操作紀(jì)律性不強(qiáng)，隨意性較大，技術(shù)素質(zhì)不高。 ㈡ 間接原因 43 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（七） 案例七： “ ” 上海春晟汽車地毯制造有限公司楊春峰機(jī)械傷害重傷事故 2022年 7月 24日 13時(shí) 47分許，春晟公司乙班班長(zhǎng)楊春峰發(fā)現(xiàn)梳理機(jī)底部刺輥有掛棉，就象往常一樣關(guān)閉機(jī)器電源，拿著橡皮氣管，鉆到機(jī)器底部，打開刺輥蓋板，在刺輥尚未完全停止運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)處理掛棉，左手不慎被刺輥卷入造成重傷。 東冠公司勞動(dòng)組織不盡合理，員工臨時(shí)頂崗后又返崗，隨意性大，造成主操手在處理故障時(shí)誤以為機(jī)內(nèi)不會(huì)有人的現(xiàn)象。 副操手張發(fā)安全意識(shí)淡薄，在進(jìn)入復(fù)卷機(jī)機(jī)內(nèi)接紙時(shí)，未啟動(dòng)緊急按鈕予以警示，這是事故發(fā)生的直接原因之二。正在機(jī)內(nèi)接紙的張發(fā)一下子被擠壓在推紙輥與壓紙輥之間死亡。 41 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（六） 案例六： “ ” 上海東冠紙業(yè)有限公司張發(fā)機(jī)械傷害死亡事故 2022年 2月 18日 16時(shí) 24分左右，東冠公司造紙三車間 6號(hào)生產(chǎn)線復(fù)卷機(jī)副操手張發(fā)看到 6號(hào)復(fù)卷機(jī)斷紙，就從因缺人臨時(shí)頂替操作 5號(hào)生產(chǎn)線復(fù)卷機(jī)處過(guò)來(lái)，與 6號(hào)復(fù)卷機(jī)另一副操手周興一起進(jìn)行引紙，周興在機(jī)外引紙，張發(fā)則進(jìn)入機(jī)內(nèi)接紙。 ㈠ 直接原因 陸仙華等三人在操作沖床過(guò)程中，處理異常情況時(shí)缺乏配合，這是造成該起事故的直接原因，也是主要原因。 14時(shí)許，金仙華發(fā)現(xiàn)料位置放得不正，在進(jìn)行調(diào)整時(shí)，陸瑞華已按動(dòng)了合模開關(guān)，金仙華的右手被模具所壓。 （ 4）公司設(shè)備維修保養(yǎng)不力，對(duì)注塑機(jī)發(fā)生不能合模的故障未及時(shí)徹底排除。 （ 2）公司對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)力度不夠，過(guò)于簡(jiǎn)單化、籠統(tǒng)化，特別是機(jī)器設(shè)備經(jīng)技術(shù)改造后，對(duì)員工的再教育培訓(xùn)不徹底，致使操作人員未能全面掌握安全操作技術(shù)知識(shí)。 事故現(xiàn)場(chǎng)照片 35 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（四） 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 36 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（四） 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 37 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（四） 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 38 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（四） 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 39 ㈠ 直接原因 操作工葉金英在注塑機(jī)出現(xiàn)合模故障時(shí)，違反公司制定的 《注塑機(jī)安全操作規(guī)程 》 ，在機(jī)修人員尚未到場(chǎng)下，又未切斷注塑機(jī)電源，冒險(xiǎn)進(jìn)入合模區(qū)域進(jìn)行排故，有可能誤碰了插芯限位開關(guān)，致注塑機(jī)突然合模，釀成慘劇，這是事故的直接原因。由于一個(gè)多月來(lái)曾發(fā)生過(guò)類似情況，葉金英以為這是機(jī)器“老毛病”，于是便叫陳春英去找機(jī)修工來(lái)維修，自己則像往常一樣進(jìn)入注塑機(jī)合模區(qū)域進(jìn)行檢查。 34 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（四） 案例四： “ ” 上海派瑞特塑業(yè)有限公司葉金英機(jī)械傷害死亡事故 2022年 9月 16日 19時(shí) 30分，葉金英到公司上班，正常情況于次日 7時(shí) 30分下班，與陳春英搭班操作注塑三車間四號(hào)注塑機(jī)，葉金英為主手，負(fù)責(zé)取拿合模成型產(chǎn)品，陳春英為副手，負(fù)責(zé)成型產(chǎn)品修邊。 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（二） 案例二： “ ” 上海愛福機(jī)電制造有限公司奚正林機(jī)械傷害死亡事故 ㈡ 間接原因 33 ㈠ 直接原因 杜界星嚴(yán)重違反公司規(guī)定，在清洗攪拌機(jī)時(shí)未關(guān)閉電源，私自拆除安全防護(hù)網(wǎng)，為圖工作方便，讓攪拌軸邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊清洗，直接導(dǎo)致了這起事故的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)缺乏監(jiān)督檢查。 32 ㈠ 直接原因 鑄造車間主任池鴻友工作嚴(yán)重失職，一是未按操作要求檢查設(shè)備狀況，二是未嚴(yán)格按機(jī)器啟動(dòng)程序鳴響警報(bào)，三是未對(duì)警示牌作進(jìn)一步核實(shí)的前提下啟動(dòng)雙盤攪拌冷卻機(jī)，致使在機(jī)內(nèi)檢修的奚正林遭受事故傷害。 15時(shí)許，陸、童二人因有事在向奚正林說(shuō)明后去噴涂車間干其他檢修任務(wù)，現(xiàn)場(chǎng)留下奚正林和王海峰二人。 31 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（二） 案例二： “ ” 上海愛福機(jī)電制造有限公司奚正林機(jī)械傷害死亡事故 2022年 11月 1日上午，根據(jù)廠部安排，奚正林、王海峰、陸生華、童光福 4名機(jī)修工對(duì)鑄造車間混砂流水線雙盤攪拌冷卻機(jī)進(jìn)行維修，具體內(nèi)容為調(diào)換機(jī)內(nèi)刮刀。 上海市金山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 沈秀根 案例一： “ ” 上海達(dá)納銅鋁業(yè)有限公司姜余貴死亡事故 三、 機(jī)械傷害事故案例分析（一）