嚴(yán)重感染的治療進(jìn)展20091017無錫(參考版)
2025-01-11 06:04本頁(yè)面
【正文】 盡管包括腸內(nèi)萬古霉素的研究表明了其安全性 ,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的可能。對(duì)重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用 SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。 經(jīng)驗(yàn)顯示 ,預(yù)防性使用 SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素 )可減少感染 (主要是肺炎 ),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率 ,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。 H 選擇性腸道凈化 專家對(duì)選擇性腸道凈化 (SDD)問題分歧較大 ,贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同。 Cook等一項(xiàng)納入 1200例患者的試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析表明 ,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。 4. 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明 LMWH的優(yōu)勢(shì) ,因此對(duì)非常高危的患者 ,建議使用 LMWH而非 UFH(2C)。 2. 對(duì)有肝素禁忌證者 ,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器 (ICD),除非有禁忌證 (1A)。碳酸氫鹽對(duì)低 pH值或任何 pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。 E 碳酸氫鹽治療 ? 對(duì)于低灌注致高乳酸血癥 、 pH≥ 的患者 ,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用 (1B) ? 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。 兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。 2. 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 ,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡 (2D)。 一項(xiàng)大樣本觀察性研究 (7049例 )發(fā)現(xiàn) ,降低平均血糖水平與減少血糖波動(dòng)同樣重要。 ,每 12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖 ,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后 ,可每 4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 (1C)。 C 血糖控制 ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者 ,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖 (1B)。 ,推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥 (NMBA)。 ,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn) ,且每天中斷 /減少鎮(zhèn)靜劑 ,使患者清醒 /再點(diǎn)滴藥物 (1B)。 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥 ,應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo) (1B)。 9. 推薦對(duì) ALI/ARDS患者 ,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī) (1A)。 A 機(jī)械通氣 8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃 ,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力 ,患者還須滿足以下條件 : ① 可喚醒 ,② 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 (不用升壓藥 ),③ 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患 ,④ 只需低通氣量和低 PEEP,⑤ 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明 ,成功施行的 NIV可改善患者預(yù)后。建議維持較低的氣管插管閾值 (2B)。 6B. 建議床頭抬高 3045度 (2C)。 有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換 ,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約 7小時(shí)可降低 ALI/ ARDS患者死亡率。 PEEP5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥 ,而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。 A 機(jī)械通氣 3. 為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量 ,允許 ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥 (PaCO2高于正常 ,稱 “ 允許性高碳酸血癥 ” )(1C)。最初 12小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為 6ml/kg,使吸氣末平臺(tái)壓控制在 30cmH2O以下。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性 (1C)。 第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療 A 機(jī)械通氣 1. 對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷 (ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者 ,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重 6 ml/kg (1B)。當(dāng)血小板計(jì)數(shù) 500030000/mm3 (530 109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí) ,可考慮輸注血小板。 J. 血液制品使用 4. 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí) ,不推薦抗凝血酶 (1B)。 J. 血液制品使用 (70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞 ,使血紅蛋白維持在 g/dl (7090g/L) (1B) 2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療 ,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用 (1B)。 C(rhAPC) 1. 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn) (大多數(shù) APACHEⅡ≥25 或有多器官功能衰竭 )的成年患者 ,如果沒有禁忌證 ,建議接受 rhAPC治療 (2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為 2C)。 7. 對(duì)于無休克的膿毒癥患者 ,不推薦應(yīng)用激素。 H. 糖皮質(zhì)激素 5. 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí) ,建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。 4. 如果不能獲得氫化可的松 ,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性 ,建議增加每日口服氟可的松 (50 μg)。 2. 對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別 ,不建議行 ACTH興奮試驗(yàn) (2B)。 d. 兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的 ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。 b. 如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量 ,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥 /血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。 。 在休克時(shí)
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