【正文】 － 30ml/h、 血鉀 ? 注意血鈉 、 血氯平衡 治療 —糾正酸中毒 因酮體消失后酸中毒可自行糾正 ， 故主張不積極補(bǔ)堿 ? 補(bǔ)堿指征： pH CO2CP HCO35mmol/L ? 補(bǔ) 堿 量 :5% 碳 酸 氫 鈉 毫 升 數(shù) ＝ ( 正常CO2CP(50vol%)測定值 ) 體重 (kg) ? 先按估計(jì)量的 1/3～ 1/2補(bǔ)充 治療 ——處理誘發(fā)病和并發(fā)癥 ? 感染 : 抗菌素使用 ? 休克 ? 心衰 ? 腎衰 ? 腦水腫 ? DIC、 消化道出血等 治療 —病情監(jiān)測和護(hù)理 ?毛細(xì)血管血糖監(jiān)測 ?血電解質(zhì) 、 CO2CP、 BUN、 血?dú)夥治?、尿酮 、 血及尿糖等監(jiān)測 ?神志 、 瞳孔 、 呼吸 、 血壓 、 心率 、 出入水量監(jiān)測 ?皮膚 、 口腔護(hù)理 教學(xué)目標(biāo) 教學(xué)內(nèi)容 課堂練習(xí) 退 出 些？ 么？ ？ 課堂練習(xí) 。 、 減少發(fā)生腦水腫 。 . 胰島素治療 （ 2） ? 用法：常用小劑量胰島素連續(xù)靜滴 間歇肌肉注射 間歇靜脈注射 ? 血糖下降速度：每小時(shí)下降血糖 , ? 若治療后二小時(shí)血糖無反應(yīng)或下降過慢 (基礎(chǔ)值1/3),RI可適當(dāng)加量 。 護(hù)理 —補(bǔ)液（ 2） ? 補(bǔ)液量及速度：第 1小時(shí) 500－ 1000ml 第 2－ 3小時(shí) 1000ml 第 4－ 6小時(shí) 1000ml 以后每 6－ 8小時(shí) 1000ml ? 注意：心衰或腎衰病人不在此列 ?。? 老年虛弱者宜減少 休克者酌情用補(bǔ)代血漿 高滲狀態(tài)時(shí)可用半滲鹽水 胰島素治療 （ 1） ? 1980年以后開始應(yīng)用小劑量短效胰島素治療： ， 嚴(yán)重者先靜推 20U ? 理論基礎(chǔ)： 5－20uU/ml 100－ 120uU/ml時(shí) : 、 分解及酮體生成效應(yīng)最強(qiáng) 。 治療 護(hù)理 研究 教育 病人配合 醫(yī)療更進(jìn) 社區(qū)醫(yī)療 高質(zhì)量的糖尿病專業(yè)隊(duì)伍 糖尿病教育管理 高質(zhì)量的糖尿病護(hù)理 ? 目的 ? 注意預(yù)防糖尿病及并發(fā)癥 ? 優(yōu)質(zhì)計(jì)劃 ? 有效的安排及方法 ? 品質(zhì)保證 ? 臨床監(jiān)測 ? 高效的改善 ? 不斷量度表現(xiàn)：代表及臨床終點(diǎn) 兩種教育方式 ? 命令式 ? 合作方式 合作方式 ? 與病人對話 ? 視病人為合作者，而非敵對手 ? 從比較合理，實(shí)際的要求著手 ? 比較靈活 ? 作出一定讓步 ? 與病人分享信息，更為開放及信任病人 ? 提出問題而不僅僅提出說法 ? 討論、協(xié)商而非強(qiáng)迫 ? 了解對方的需要 鼓勵(lì)病人的環(huán)境因素 ? 鼓勵(lì)病人積極參與 ? 強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的個(gè)體化 關(guān)愛糖尿病病人 糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理 患病早期僅酮癥而酸中毒不明顯時(shí) ， 僅須補(bǔ)液并開始胰島素治療 。 、尿糖。 ，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 2 幫助病人和家屬掌握有關(guān)糖尿病治療 的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極 配合治療。 Zambanini et al. Diabetes Res Clin Pract 46(3):239, 1999 “心理 上的胰島素抵抗 ” 患者 的顧慮： ? 疼痛 和正確的注射技術(shù) ? 焦慮 疾病已經(jīng)進(jìn)展到了十分嚴(yán)重的階段 ? 衰竭 的感覺 ? 餐前 注射的社會(huì)障礙 ? 餐前 注射的時(shí)間限制 ? 感到 生活方式受限 ? 需要 認(rèn)真檢測血糖 ? 害怕 低血糖 ? 顧慮 胰島素治療會(huì)使體重增加 Hunt et al. Diabetes Care 20(3):292, 1997 “我擔(dān)心必須使用胰島素治療” 未使用胰島素治療的 2型糖尿病患者的焦慮 “使用胰島素治療將有助于使我的糖尿病控制的更好” “開始胰島素治療意味著我沒有接受正確的治療 53% 53% 20% 22% 0 20 40 60 55% 43% 同意陳述的患者 (%) 美國 其他國家 DAWN Study 胰島素治療對糖尿病患者的負(fù)面情緒的影響 “我感到治療太繁雜 ” “對接受治療我感到厭倦 ” ”針對必須應(yīng)對的糖尿病我感到筋疲力盡” 同意陳述的患者 (%) 0 10 20 30 40 50 11% 12% 28% 23% 25% 21% 2型糖尿病 : 不使用胰島素 使用胰島素 DAWN Study 病人承認(rèn)胰島素注射常痛于實(shí)際注射的想法 ? 盡管生理性疼痛不能否認(rèn) ? 大多數(shù)病人對身體疼痛麻木 ,是一個(gè)常規(guī)任務(wù) ,也很少有容易損傷的主訴 ? 強(qiáng)化治療病人不得不更多次注射和報(bào)告他們的注射痛苦 ? 針頭大小和銳度也表現(xiàn)在身體疼痛的經(jīng)驗(yàn) 胰島素新用戶更害怕于常規(guī)應(yīng)用病人 ? 害怕以后每天注射 ,疼痛與針頭、注射和綜合治療 ? 關(guān)心胰島素治療的隱私 ? 胰島素注射需要有規(guī)律的飲食、活動(dòng)計(jì)劃和劑量的計(jì)算 注射胰島素影響病人生活 ? 心情改變 ? 工作忙的困難 ? 羞恥 ? 擔(dān)心注射的時(shí)間 ? 注射部位 ? 外出時(shí)的困難 ? 不斷測血糖 “心理 上的胰島素抵抗 ” 臨床 醫(yī)生顧慮： ? 需要 時(shí)間教患者注射胰島素 ? 加重 胰島素抵抗 ? 增加 心血管疾病的危險(xiǎn)性 ? 增加 嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性 ? 顧慮 胰島素治療會(huì)使體重增加 不愿接受胰島素治療導(dǎo)致更多的 2型糖尿病患者的血糖控制不佳 Hunt et al. Diabetes Care 20(3):292, 1997 護(hù)士 全科醫(yī)生 專科醫(yī)生 “我寧愿推遲胰島素的治療直到確實(shí)需要 ” “我寧愿推遲口服降糖藥物的治療直到確實(shí)需要。 36—72 超慢胰島素 混濁 長效 4—6 18—24 36+ 4—6 8—12 24—36 常用胰島素類似物及分類 ? 速效胰島素類似物 – 諾和銳（門冬胰島素） – 賴脯胰島素 ? 雙相預(yù)混胰島素類似物 – 諾和銳 30 – 賴脯胰島素 25/75 ? 長效胰島素類似物 – 諾和平（ Detemir） – 甘精胰島素（ Glargien） 來得時(shí) 使用胰島素的障礙 肥胖 ? 病人體重增加 患者認(rèn)為 ? 注射胰島素說明疾病加重 ?末路 39。細(xì)胞功能 ,延緩其衰退 ? 減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài) ? 延緩 ,減少并發(fā)癥的發(fā)生 ,減少病死率 聯(lián)合藥物療法的原則 ? 掌握特征 :單一藥物不能滿意控制血糖 ? 聯(lián)合作用機(jī)理不同的降糖藥物 ? 發(fā)揮不同類藥物的優(yōu)點(diǎn) ? 減輕不同類藥物的不足之處 ? 提高藥物療效 ,增強(qiáng)藥物安全性 ? 一般聯(lián)合應(yīng)用 2種 ,必要時(shí)可用 3種口服藥物 ? 考慮費(fèi)用 效果因素 降糖藥聯(lián)合應(yīng)用方法 磺脲類 .諾和龍 雙胍類 a糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 胰島素 口服降糖藥選用原則及注意事項(xiàng) DM病人 ,血糖不太高時(shí)應(yīng)先經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)治療 ,2周后血糖不達(dá)標(biāo)者才應(yīng)用藥物治療 . ,肥胖者首選 a糖苷酶抑制劑或雙胍類 . a糖苷酶抑制劑和諾和龍。 D. 隨身攜帶糖尿病卡，上面有姓名，住 址，電話號碼。 B. 穿著舒適的鞋襪，每次運(yùn)動(dòng)后應(yīng)檢查足 部 有否破損。 病情好轉(zhuǎn)后，可以繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。 短暫失語、視力下降。 運(yùn)動(dòng)治療 眩暈、出冷汗、虛弱、呼吸困難 身體任何部位突感疼痛或麻木。 * 中止運(yùn)動(dòng)的信號： 反常心率 心律不齊，心動(dòng)過速或過緩等。 運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)消耗試驗(yàn) 項(xiàng)目 0 輕度 中度 重度 極重度 熱 1 2 3 4 5 喘氣 1 2 3 4 5 出汗 1 2 3 4 5 疲勞 1 2 3 4 5 前 3項(xiàng)為 34,后 1項(xiàng)為 12達(dá)到脂肪丟失目的 運(yùn)動(dòng)治療 呼吸試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)時(shí)氣喘但仍能交談，提示 運(yùn)動(dòng)在一個(gè)適宜狀態(tài)。 逐漸增加運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度 長期堅(jiān)持的重要性。 運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)處方 詳盡周密的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 * 充分了解患者的身體狀況 問卷 你是 35歲的年齡嗎？ 你有高血壓嗎？ 你有心臟問題嗎？ 你有心臟病家族史嗎？ 你對你的健康有任何疑問嗎？ 運(yùn)動(dòng)治療 *充分了解目前的體力活動(dòng)水平 問卷 你是有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)嗎 ? If yes, what type, how long, how often? 你做家務(wù)勞動(dòng)嗎 ? 你從事什么工作 ??時(shí)間及強(qiáng)度 ? 你怎樣上下班 ? 如果你沒有參加運(yùn)動(dòng) ,業(yè)余時(shí)間做什么 ? 運(yùn)動(dòng)治療 * 開始運(yùn)動(dòng) 提倡有氧運(yùn)動(dòng)。 降低肌肉的緊張度，增加其柔