醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進會(參考版)
2025-01-09 01:02本頁面
【正文】 重大搶救發(fā)血流程改進措施 插入搶救病人輸血照片 檢查（ Check） ? 查輸血申請單（缺項、輸血科核查、是否符合相應規(guī)范） ? 查取血環(huán)節(jié)（核查相關(guān)知識） ? 查臨床輸血（輸血醫(yī)囑、時間、核對、血液保護） ? 查輸血病歷（查輸血適應癥、手術(shù)病人宣教、輸血后評估、血液保護） ? 查輸血不良反應（有無登記上報、病歷是否體現(xiàn)） ? 查制度的落實（是否交接班） 追蹤檢查法 C階段 —— 效果評價 20222022輸血相關(guān)數(shù)據(jù)比較0500100015002022250030003500400045002022(110) 2022(110) 2022(110) 2022(110)紅細胞懸液( U )血漿/ 1 0 0 M L冷沉淀血小板( U )手術(shù)人次/ 1 0 人出院病人/ 1 0 人C階段 —— 效果評價 2022(110) 2022(110) 2022(110) 2022(110)人均輸血量（U）尚存在問題 ? 搶救病人時考慮血液保護意識不夠 ? 病人對輸血風險認識不夠 ? 自血回輸儀的添置因招標等工作有點滯后 以上問題將在下一個或下下個 PDCA循環(huán)全中不斷改進、提高。 保持溝通，發(fā)血數(shù)量一般不超過紅懸 3U，血漿300ML，冷沉淀 10U。 配血并準備發(fā)血，數(shù)量不超過紅懸 3U，血漿 300ML，冷沉淀 10U。 輸血科告知血液制品庫存。 PDCA在合理用血中的應用 醫(yī)教科 背 景 提高輸血合理率，降低輸血量 41811依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求 血源緊張，“血荒”，尤其在高淳 輸血理念存在問題，還存在安慰血，用錯血制品等現(xiàn)象 P階段 —— 存在問題 近三年所用紅細胞懸液總量（U ）0500100015002022250030003500400045002022(110) 2022(110) 2022(110)近三年所用血漿（ML ）2681752940503221750500001000001500002022002500003000003500002022(110) 2022(110) 2022(110)原因分析 ? 朱國民：在手術(shù)病人不明顯增加的情況下，輸血量增加明顯，充分說明肯定存在不合理用血情況，特別是醫(yī)生輸血知識有待更新 ? 高玉華：對于輸血病人要加強病人輸血評估 ? 孔德華：改善輸血流程，先輸液體再輸血 ? 高玉福：手術(shù)醫(yī)生的血液保護意識有待加強與考核 ? 吳曉蓉：提高醫(yī)生診斷水平，對于消化道出血病人及時請外科干預止血 ? 闞躍華：有些低年資醫(yī)師在搶救病人時有浪費血現(xiàn)象 ? 張玲玲：盡量從系統(tǒng)上、源頭上來杜絕差錯的發(fā)生，建議醫(yī)院配備血液回輸儀等 ? ?? 不合理輸血原因分析（頭腦風暴） 頭 腦 風 暴 不合理用血類型分析（柏拉圖） 不合理輸血、輸血量增長原因分析13987543212 5 . 0 %4 2 . 3 %5 7 . 7 %7 1 . 2 %8 0 . 8 %8 8 . 5 %9 4 . 2 %9 8 . 1 %1 0 0 . 0 %01020304050患者輸血配合差沒有審批機制督查考核不到位輸血理念缺乏輸血流程不合理 診治流程不合理血液保護意識欠缺 血液冷鏈設(shè)備缺少其它0 . 0 %1 0 . 0 %2 0 . 0 %3 0 . 0 %4 0 . 0 %5 0 . 0 %6 0 . 0 %7 0 . 0 %8 0 . 0 %9 0 . 0 %1 0 0 . 0 %系列2系列1 料：患者 人：醫(yī)生 法：制度、流程 機：醫(yī)院 缺乏有效考核辦法 輸血規(guī)范欠缺 督查不到位 培訓不到位 為何會出現(xiàn)不合理輸血？ 輸血理念不正確 考核力度不足 環(huán)：環(huán)節(jié) 缺乏冷鏈設(shè)備 科室溝通不到位 病人評估不到位 家屬要求輸血 病人理念不正確 輸血流程沒本土化 診療流程不科學 用血不合理原因分析 不配合自血回輸 互助獻血宣傳不到位 計劃（ Plan） ? 朱國民：制定各科輸血考核辦法及輸血流程，形成有效壓力傳導機制 ? 高玉華：加強醫(yī)生輸血知識培訓，提高對臨床輸血技術(shù)規(guī)范的掌握 ? 孔德華：加大的輸血科人員的培訓，對不合理用血及時與臨床溝通 ? 王東明：提高醫(yī)生診斷水平，對于消化道出血病人及時請外科干預止血 ? 高玉福：手術(shù)醫(yī)生的血液保護意識有待加強與考核 ? 闞躍華：有些低年資醫(yī)師在搶救病人時有浪費血現(xiàn)象 ? 張玲玲：盡量從系統(tǒng)上、源頭上來杜絕差錯的發(fā)生，建議醫(yī)院配備血液回輸儀等 ? ?? 用血不合理對策擬定（頭腦風暴） 實施計劃 – 加大對輸血病歷的督查及考核（ 2022年 16月） – 提高輸血管理的監(jiān)管力度（ 2022年 1月） – 新添置血液回輸儀（ 2022年 1月） – 加強互助獻血等理念的宣傳 2022年 110月） – 組織協(xié)調(diào)輸血科、麻醉科、用血排名前列科室針對科室存在問題進行分析及持續(xù)改進（ 2022年 1月） – 提高醫(yī)生的輸血理論，強化輸血知識培訓（ 2022年 2月） – 規(guī)范輸血病人的診療流程（ 2022年 4月） – 輸血工作信息化支持（ 2022年 23月） – 出臺臨床輸血考核制度（ 2022年 11月） 實施（ Do） 輸血講座 查：查輸血適應癥、輸血前評估、輸血量、輸血后評估、輸血不良反應、輸血病程錄、是否交接班 輸血病歷督查 互助獻血宣傳 自血回輸 1. 醫(yī)教科會同輸血科及各科室梳理重大搶救發(fā)血流程。 4小時內(nèi)輸用，不得自行貯血。 ，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血。 ，前一袋血輸盡后，用少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 3. 輸血應遵照醫(yī)囑，嚴格進行無菌操作技術(shù)，將血液或血液成分用標準輸血器進行輸血。 2. 輸血時，兩名醫(yī)護人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、病案號、血型（包括 Rh因子）、血液成分、有無凝集反應及獻血者姓名、血型、血袋號及血液有效期；同時讓病人自訴姓名及血型（包括 Rh因子）。 310 102015582001 0 0 210 132500501001502002508 月（例數(shù)） 1 0 月（例數(shù)）未在血離開血庫3 0 m i n 內(nèi)輸注輸血
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