【正文】 。 ? 通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)部分未服藥人群也耐藥，是否需要提前干預(yù)？是否不用傳統(tǒng)的抗病毒藥？抑或?qū)?lái)這部分人只用中藥？這些都是未知數(shù)。 2022/2/2 60 ? 而且要成為理想的中藥復(fù)方逆轉(zhuǎn)劑還應(yīng)具備以下條件：（ 1）安全，毒副作用小或沒(méi)有；（ 2）在體內(nèi)能達(dá)到體外的有效濃度；（ 3）本身具有一定的抗 HIV活性；（ 4）穩(wěn)定、體內(nèi)半衰期長(zhǎng)；（ 5）其代謝物也有效。我們?cè)O(shè)想尋求一種或兩種中藥復(fù)方逆轉(zhuǎn)劑，能合理使用不同作用機(jī)制，起到協(xié)同增敏作用，毒副反應(yīng)無(wú)疊加、甚至可減少 HAART毒副作用，提高耐受性。 2022/2/2 59 ? 4 中醫(yī)藥干預(yù) HIV耐藥的挑戰(zhàn) ? 目前臨床用來(lái)克服耐藥的手段主要有兩個(gè)：一是盡量選擇患者更為敏感的藥物；另一個(gè)是應(yīng)用耐藥逆轉(zhuǎn)劑聯(lián)合藥物治療。安慰劑外包裝與治療藥物外包裝相同，服用方法相同，共服24周。 2022/2/2 58 ? 臨床試驗(yàn)中中藥干預(yù) HIV耐藥顯示出較好的苗頭 ? 我們?cè)谕瓿伞昂幽鲜》乐伟滩∫?guī)模化現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)和干預(yù)研究”課題時(shí)，以中藥艾康顆粒（西洋參 15g 仙靈脾 30g 沙苑子 30g 菟絲子 30g 鹿角膠 10g 山萸肉 15g 杜仲 15g 姜黃 15g 郁金 15g 丹參30g 當(dāng)歸 15g等）為干預(yù)藥物，采用隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床設(shè)計(jì)方案，選擇服用 HAART 3—4年病例 100例，分為治療組、安慰劑對(duì)照組 2個(gè)組，每組 50例?；钛龅闹兴幹苿┐ㄜ亨嚎梢酝ㄟ^(guò)降低和部分逆轉(zhuǎn) MRP表達(dá) [18]，降低 HL60/VCR細(xì)胞膜 P170蛋白表達(dá) [19]來(lái)作為白血病多藥耐藥的逆轉(zhuǎn)劑。 2022/2/2 57 ? 中藥干預(yù)其它耐藥的經(jīng)驗(yàn)為干預(yù) HIV耐藥提供借鑒和基礎(chǔ) ? 人們運(yùn)用中藥干預(yù)來(lái)抑制腫瘤多藥耐藥產(chǎn)生為中醫(yī)藥治療腫瘤開(kāi)拓了新的領(lǐng)域，研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)傳統(tǒng)中藥砒霜，有逆轉(zhuǎn)多藥耐藥的作用，且毒副作用小，逆轉(zhuǎn)作用明顯 [16]。更何況對(duì)每個(gè)服用抗HIV病毒藥物的患者進(jìn)行耐藥檢測(cè)仍是以更換藥物為結(jié)局的，最終陷入藥物選擇有限的“怪圈”。 ? 即使可以克服上述困難對(duì)每個(gè)服用抗 HIV病毒藥物的患者進(jìn)行耐藥檢測(cè)，還是會(huì)存在諸多問(wèn)題，因?yàn)楝F(xiàn)有的耐藥檢測(cè)系統(tǒng)還存在一些不完善之處。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，也很難滿足整個(gè)國(guó)家或地區(qū)內(nèi)每個(gè)患者的耐藥監(jiān)測(cè)需要。療程長(zhǎng)和可供選擇的藥物有限使得更換藥物的方法前景不樂(lè)觀。 ? 目前，抗 HIV病毒藥物種類少，我國(guó)的免費(fèi)抗病毒藥僅有 8種。這提示對(duì)艾滋病進(jìn)行治療的聯(lián)合用藥必須長(zhǎng)期使用，因?yàn)樗幬餆o(wú)法去除整合在細(xì)胞內(nèi)的病毒基因，特別是巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞內(nèi)的病毒 DNA。 2022/2/2 55 ? 療程長(zhǎng)，可供更換藥物缺少 ? HAART具有顯著的臨床優(yōu)越性，可以使艾滋病相關(guān)的機(jī)會(huì)性感染、發(fā)病率及病死率降低，是艾滋病治療突破性的進(jìn)展。耐藥性的產(chǎn)生不僅對(duì)正在治療者產(chǎn)生影響，而且對(duì)新的慢性感染者的未來(lái)的治療也將受到嚴(yán)重的限制。根據(jù)美國(guó)科學(xué)家在第 41屆抗微生物藥物和化療多學(xué)科會(huì)議年會(huì)上的一份研究報(bào)告[13]， 1 600例 HIV感染者中， 78％的患者對(duì) ≥1個(gè)常用 HIV治療藥物有耐藥征兆；接受 ≥3種藥物聯(lián)合治療的患者中， 87％有耐藥性毒株。 2022/2/2 54 ? 國(guó)外 HIV耐藥研究回顧 ? Little SJ[11]研究發(fā)現(xiàn)， 15%的新近 HIV感染者和從未治療過(guò)的患者出現(xiàn)了耐藥。 ? 歐強(qiáng)等 [10]對(duì) 14例在上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心感染科就診的 HIV1感染患者進(jìn)行了基因型耐藥檢測(cè)和分析，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)蛋白酶主要變異位點(diǎn)，但 100％存在次要耐藥突變位點(diǎn)，認(rèn)為主要耐藥變異發(fā)生率低可能與我國(guó)較少應(yīng)用蛋白酶抑制劑有關(guān)。 ? 李韓平等 [8]分析了河南省 HIV基因型耐藥性檢測(cè)結(jié)果得出，經(jīng)過(guò)抗病毒治療的患者對(duì)逆轉(zhuǎn)率酶抑制劑的耐藥性突變顯著高于未治療的患者；耐藥性突變主要發(fā)生在 CD4淋巴細(xì)胞＜ 200個(gè) /ul患者中。 ? 顏蘋蘋等 [6]對(duì)福建省 25例接受抗病毒治療的艾滋病患者進(jìn)行耐藥性檢測(cè)分析，最常見(jiàn)的突變位點(diǎn)為 G190A、K103N和 M184V，造成對(duì) NVP、 3TC的高度耐藥。 2022/2/2 52 ? 劉莉等 [4]觀察四川省 53例艾滋病患者，在 28例有擴(kuò)增結(jié)果的患者中，總耐藥率、治療人群的耐藥率、未治療人群的耐藥率分別為 ％、 ％和 ％；未產(chǎn)生耐藥的治療患者依從性較好，耐藥患者藥物漏服現(xiàn)象明顯。不少學(xué)者開(kāi)始致力于此方面研究，對(duì)耐藥原因、耐藥性發(fā)生率、易發(fā)人群、耐藥率與治療時(shí)間的關(guān)系、突變位點(diǎn)、耐藥處理等方面都做了研究。 2022/2/2 51 ? 2 HIV耐藥研究回顧 ? 國(guó)內(nèi) HIV耐藥研究回顧 ? 隨著我國(guó) 2022年公布“四免一關(guān)懷”政策，全國(guó)范圍內(nèi)陸續(xù)開(kāi)展了免費(fèi)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療。HIV逆轉(zhuǎn)錄酶在復(fù)制中的錯(cuò)配率較高，錯(cuò)配加上病毒的快速?gòu)?fù)制是導(dǎo)致 HIV迅速出現(xiàn)抗藥性的一個(gè)原因。 ? 血漿內(nèi)病毒的生活周期以及產(chǎn)生病毒的細(xì)胞生活周期非常短，其半衰期只有 2天左右，在 2~4周血漿內(nèi)的野生型病毒被替換 [2]。 即使是聯(lián)合用藥也會(huì)產(chǎn)生抗藥性 [1]。敏感株在免疫和藥物的作用下逐漸被清除，而 耐受株通過(guò)不斷繁衍逐漸成為體內(nèi)的優(yōu)勢(shì)株 。（建議確認(rèn)服藥依從性，警惕免疫重建功能不良。 （ 2）沒(méi)有條件進(jìn)行耐藥檢測(cè)，可以進(jìn)行病毒載量檢測(cè)的地區(qū)，對(duì) VL5000拷貝 /ml的患者，建議在確認(rèn)依從性良好情況下，更換二線藥物。 ? 當(dāng) TDF和 AZT不能使用時(shí)，可考慮使用 ABC ? 已經(jīng)在使用 d4T的患者，逐漸用 TDF或 AZT替換 TDF或 AZT + 3TC+ EFV或 NVP 2022/2/2 47 二線治療的標(biāo)準(zhǔn) （ 1） 有條件進(jìn)行耐藥檢測(cè)的地區(qū)， 對(duì)于 VL1000拷貝/ml的患者，建議對(duì)患者進(jìn)行依從性評(píng)估和教育的同時(shí)，進(jìn)行耐藥檢測(cè)。 2022/2/2 46 一線抗病毒治療方案 ? AZT不能用于血紅蛋白（ Hb）低于 90g/L或者中性粒細(xì)胞低于 109/L的患者。 CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降低 100個(gè) / mm3） 合并活動(dòng)性 HBV； HIV相關(guān)腎臟疾?。? 年齡 65歲 建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。 建議治療 如果患者為女 性，當(dāng)使用含 有 NVP治療方 案時(shí)，建議推 遲到 CD4+T淋 巴細(xì)胞 250/181。 2022年 中國(guó)免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè) 國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè) 2022版 Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV1infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. January 10, 2022。 通過(guò)定期的臨床評(píng)估和 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè) ， 以及有條件地區(qū)進(jìn)行的病毒載量檢測(cè) ，