常見感染性疾病ppt課件(參考版)
2025-01-08 10:15本頁面
【正文】 頭孢菌素（包括三代）及喹諾酮的療效尚未肯定 謝謝大家！ 。 ? 治療一般以氨芐西林或阿莫西林加氨基糖苷類為首選 。由于該菌培養(yǎng)易被實驗室誤認為污染菌而提前拋棄，不作進一步鑒定 , 使臨床診斷率不高，因此標本送檢時最好注明疑似李斯特菌感染。 免疫功能缺陷或低下也易感染本菌 。孕婦感染后可通過胎盤或產(chǎn)道感染胎兒或新生兒是本病的主要特點之一。該菌為細胞內(nèi)寄生菌，能在單核 巨噬細胞內(nèi)長期生長繁殖，并可以菌血癥的形式隨血液循環(huán)中的巨噬細胞播散至全身，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、肺等臟器感染。 ? 由于本菌為細胞內(nèi)寄生菌，又能產(chǎn)生 β內(nèi)酰胺酶及乙酰轉(zhuǎn)移酶，故 β內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類抗生素均效果不佳 (有效率僅為 2%)，只有在細胞濃縮的紅霉素及利福平最為有效 (有效率為 96%)，其次為氟喹諾酮類也可能有效 (有效率為 63%)，并發(fā)現(xiàn)應用腎上腺皮質(zhì)激素者會減低抗菌藥物的有效性，并延長病程。Ｘ線可見以胸水、肺邊緣影、片狀影及兩肺病變比例較高。國內(nèi)報道肺炎住院病人中，經(jīng)血清學及 PCR檢測軍團菌感染約占 27%，已成為醫(yī)院感染值得重視的致病菌。本菌在自然界中廣泛存在，在人工管道的水源中如醫(yī)院空調(diào)冷卻水、淋浴頭、輔助呼吸機等所產(chǎn)生的氣溶膠顆粒中均帶有此菌。 嗜肺軍團菌感染 ? 嗜肺軍團菌（ Legionella pneumophilia）感染暴發(fā)流行報道較多，但在國內(nèi)對散發(fā)軍團菌感染重視不夠。據(jù)國內(nèi)報道藥敏試驗耐藥率比較高的有頭孢噻肟 (%)、慶大霉素（ ％）、氨曲南（ ％）、哌拉西林（ ％）、頭孢他啶（ ％）及頭孢吡肟（ ％）；耐藥率較低的有亞胺培南（ ％）、環(huán)丙沙星（ ％）、阿米卡星（％）、舒普深（ ％）及左氟沙星（ ％）。 也可由 PBPs的改變及外膜蛋白通透性降低機制而導致耐藥。 ? 本菌存在多重耐藥機制，對 β內(nèi)酰胺類抗生素主要是產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶，易經(jīng)質(zhì)粒結(jié)合方式獲得耐藥性 。在呼吸道有慢性炎癥，特別是一些慢阻肺 (COPD)、呼吸道防御機能下降或支氣管癌病人中，當該菌成為優(yōu)勢菌時就可引發(fā)嚴重的呼吸道感染。 不動桿菌感染 ? 主要為鮑曼不動桿菌 (Aciobacter Baumanni)感染 (占%)。多西環(huán)素 (強力霉素 )或米諾環(huán)素 (美滿霉素 )也有一定的敏感性。又因該菌能產(chǎn)生青霉素酶、頭孢菌素酶及含鋅離子的金屬 β內(nèi)酰胺酶，不僅對 β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，并且對 β內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性差，還能水解碳青霉烯類抗生素，是當前最為棘手的條件致病菌。臨床上多見于呼吸道感染 (占 50%以上 )，其次為泌尿道感染 (占 25%以上 )或其他部位感染。近年來隨著臨床應用碳青霉烯類抗生素的明顯上升，使該菌在臨床上的分離率逐漸增加，己成為醫(yī)院感染的重要致病菌。因此，臨床上可選用后二類抗菌藥物治療，對去阻遏持續(xù)高產(chǎn)型 AmpC酶感染者只能選用頭孢吡肟或亞胺培南。近來發(fā)現(xiàn)一些陰溝腸桿菌染色體上控制酶高水平表達的 AmpD基因發(fā)生突變，產(chǎn)生有功能缺陷的 AmpD（ N乙酰葡糖胺 L丙氨酸酰胺酶）時，由 ampR基因編碼的 AmpR以激活子狀態(tài)發(fā)揮作用，使陰溝腸桿菌 AmpC酶活性比誘導前提高數(shù)百倍，甚至 1000倍達到去阻遏持續(xù)高產(chǎn)水平，導致對 β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，并抵抗酶抑制劑而使復合抗生素也會出現(xiàn)失效（見圖）。 AmpC β內(nèi)酰胺酶具有很強的可誘導性，通常情況下， AmpC酶不表達或低水平表達，但在 β內(nèi)酰胺類抗生素存在時，該酶產(chǎn)量顯著上升。陰溝腸桿菌敗血癥常繼發(fā)于粒細胞缺乏癥和癌癥患者，其臨床表現(xiàn)類似其他革蘭陰性桿菌敗血癥，但不同的為病死率高、發(fā)病率高、多有抗生素應用史。新藥 Synercid對腸球菌抗菌活性差異較大，對屎腸球菌包括 VRE大多呈敏感，而糞腸球菌多呈耐藥。前一段時期 VRE菌株以 VanA表型為多，但現(xiàn)時 VanB表型菌株已較以前更為常見。其耐藥機制是腸球菌的細胞壁上五肽肽糖前體的羧基末端D丙氨酰 D丙氨酸 (DAlaDAla)改變?yōu)?D丙氨酰 D乳酸鹽 (DAlaDLac)，使萬古霉素不能與之結(jié)合，因此不能抑制 VRE的細胞壁合成。第四代頭孢菌素如頭孢匹羅及亞胺培南的抗菌活性也較強。糞腸球菌易附著于心瓣膜上而發(fā)生心內(nèi)膜炎，其病死率及復發(fā)率較高，難以治愈。 腸球菌感染 ? 臨床上分離糞腸球菌 ()占 80%~90%, 屎腸球菌 ()占 5%~10%。第四代頭孢菌素、碳青霉烯類是治療高產(chǎn) AmpC酶突變株感染最有效藥物，其次哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類也可能有效。銅綠假單胞菌至少存在 MexABOprM、 MexCDOprJ、 MexEFOprN三類主動外排系統(tǒng)，其中 MexABOprM在本菌多重耐藥中起著最為重要的作用 銅綠假單胞菌 3種主動外排泵的比較 外排系統(tǒng) 突變的遺 過量表達 在多重耐藥 抗生素的特異性 傳學命名 的蛋白 中表達方式 MexABOprM nalB OprM 最重要，野生有 四環(huán)素、氯霉素、喹諾酮 組成性表達 β內(nèi)酰胺類（碳青霉烯 類除外）、酶抑制劑、 TMP、 SMZ、大環(huán)內(nèi) 脂類、利福霉素、夫西 地酸 MexCDOprJ nfxB OprJ 誘導后表達 四環(huán)素、氯霉素、喹諾 酮類、第四代頭孢菌素
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