心臟病人非心臟手術(shù)風險分析(參考版)
2025-01-07 10:42本頁面
【正文】 術(shù)中常用心血管藥物用量 藥物 單次給藥 連續(xù)給藥 硝酸甘油 50~100μg ~2 μg/(min kg) 艾司洛爾 ~5mg 10~100 μg/(min kg) 拉貝洛爾 2~5mg 美托洛爾 ~5mg 維拉帕米 ~2mg 地爾硫卓 ~10mg ~15 μg/(min kg) 尼卡地平 10~30μg/kg 1~10 μg/(min kg) 硝普鈉 ~8 μg/(min kg) 術(shù)中常用心血管藥物用量 藥物 單次給藥 連續(xù)給藥 腎上腺素 5~50 μg ~ μg/(min kg) 去甲腎上腺素 2~50 μg ~ μg/(min kg) 異丙腎上腺素 1~10 μg ~ μg/(min kg) 苯腎上腺素 50~500 μg ~ μg/(min kg) 間羥胺 50~100 μg ~ μg/(min kg) 多巴胺 50~200 μg ~10μg/(min kg) 氨力農(nóng) ~10μg/(min kg) 米力農(nóng) ~ μg/(min kg) 。 ? 心功能不全。 麻醉手術(shù)期間常見并發(fā)癥 ? 低血壓。 ? 已安裝起搏器的病人麻醉與一般病人無明顯差別 。 ? 急性心肌梗死后持續(xù)進行性 Ⅱ 度房室傳導阻滯或完全性傳導阻滯 。 ? 對房室結(jié)功能不全 。 ? 維持用靜吸復合麻醉更為適宜。 ? 全麻誘導時可用依托咪酯、氯胺酮、咪唑安定等，而不宜用硫噴妥鈉。 ? 心排血量的提高主要有賴于心率增快。 ? 流出道阻塞：保證冠脈灌注壓和心肌收縮功能。避免血壓下降，及時用升壓藥維持血壓。如病人心功能良好、無嚴重肺動脈高壓，麻醉處理和正常人類似。 ? 流出道阻塞：心臟排血受阻，心室代償性肥厚，從而引起心肌缺血、氧供 /需不穩(wěn)定。增粗的肺血管和擴大的左心房?？蓧浩刃獾篮妥罂傊夤堋? 心臟病麻醉特點 先天性心臟病 ? 肺血流增多：血液左向右分流，使肺血流增加，引起肺血管漸進性病變而致肺動脈高壓。 ? 肺血流減少：法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖、艾伯斯坦畸形等。 ? 麻醉要點是避免心動過緩，以免使血液返流進一步增加，同時要維持一定的舒張壓 (40mmHg)，以保證心肌的灌注。 ? 麻醉特點是避免心動過速，從而避免血流通過狹窄的主動脈瓣進一步減少，又要避免心動過緩使心排血量下降；同時維持血壓以保證心肌的灌注，避免心肌缺血。 心臟病麻醉特點 瓣膜性心臟病 ? 主動脈瓣狹窄是左心室排血受阻，不能將左室血液有效搏出至主動脈，因此左室的前、后負荷均增加。 ? 二尖瓣關(guān)閉不全麻醉的危險性較二尖瓣狹窄小 。 ? 嚴重二尖瓣狹窄在未作瓣膜擴張或置換前，不宜行一般擇期手術(shù)。 心臟病麻醉特點 瓣膜性心臟病 ? 麻醉的關(guān)鍵首要是避免心室率過快使血流通過二尖瓣減少，其次是避免肺血管收縮。 ? 二尖瓣狹窄使血流進入左室受限，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動脈壓升高，可導致肺水腫和右心負荷增加而衰竭。 ? 預處理心肌。 ? 維持冠脈灌注壓：補足血容量、降低吸入麻醉藥濃度及用苯腎上腺素等維持灌注壓。 心梗冠心病人圍術(shù)期再心梗發(fā)生率 心臟病麻醉特點 冠心病 ? 圍術(shù)期心肌缺血的臨床估計方法 心電圖 食道超聲 肺動脈楔壓 缺血發(fā)現(xiàn) 敏感性 特異性 其它用處 創(chuàng)傷程度 結(jié)果分析 適用范圍 STT改變 中 高 心臟節(jié)律、傳導 無 容量、可自動 圍術(shù)期 室壁順應性改變 高 中 容量、收縮性、CO 中 困難、不能自動 術(shù)中 順應性改變 低 低 CO、壓力、阻力 高 中 圍術(shù)期 心臟病麻醉特點 冠心病 ? 圍術(shù)期管理目標 ? 預防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強：術(shù)前解除緊張、焦慮；術(shù)中用麻醉藥和 β阻滯劑預防應激反應和兒茶酚胺釋放。 ? 對于限期手術(shù)病人，一般梗死后 1~2 月就可進行手術(shù)。 ? 國外研究顯示心肌梗死 6個月，術(shù)后再梗發(fā)生率為 6%； 3~6個月為 15%； 3個月為 30%。 ? 麻醉特點是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。 冠心病人術(shù)前主要危險因素 不穩(wěn)定心絞痛 3～ 6個月內(nèi)急性心肌梗塞 充血性心衰 頑固性室性心率失常 EF35%，左主干或多支冠脈狹窄 心臟擴大 休息狀態(tài) ECG缺血表現(xiàn) 中～重度高血壓 (SBP180mmHg) 急癥手術(shù) 胸腔或上腹部手術(shù) 心臟病麻醉特點 冠心病 ? 冠心病特征是心肌氧供減少不能滿足心肌的氧需。 ? 整個手術(shù)過程中，何種占主導地位，可根據(jù)病情、手術(shù)需要、進程等變化作相應調(diào)整。有些特殊情況，可利用其重疊以減輕氣管插管反應。 ? 方便術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，有利于術(shù)后血流動力的穩(wěn)定和降低心肌缺血的機率，減少術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。 ? 兩者聯(lián)合可取長補短，利用各自優(yōu)點，降低應激反應，使麻醉更平穩(wěn)，利于心率和血流動
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