醫(yī)藥衛(wèi)生]重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南(參考版)
2025-01-07 08:56本頁面
【正文】 但他們都有相同提高胃液 PH值的效果 。 H2受體拮抗劑比硫糖鋁更有效 ， 是推薦使用的藥物 。對(duì)于有極高危的病人 ， 如重度膿毒血癥伴和有 DVT病史 ， 建議聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防裝臵 。 [C級(jí) ] 重度膿毒血癥病人應(yīng)該接受低劑量的肝 、 素或低分子肝素治療預(yù)防深靜脈血栓 （ DVT） 。 [B級(jí) ] 對(duì)于低灌注引起的 ， PH ，不推薦用碳酸氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥的用量 。有資料分析示：當(dāng)調(diào)整了研究的質(zhì)量和病人的嚴(yán)重程度后， CRRT治療可以顯著地降低死亡率（ p） [2022年策略共識(shí) ] 在急性腎功能衰竭，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，進(jìn)行持續(xù)靜脈 靜脈血液濾過和間歇血液透析治 療的效果是相等的。 [E級(jí) ] 危重患者腎替代治療最初僅限于間歇腎替代治療（ IRRT）和持續(xù)腎替代治療（ CRRT）。 按照這個(gè)規(guī)范 ， 在開始后就應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血糖 （ 每 3060分鐘一次 ） ， 當(dāng)血糖穩(wěn)定后每４小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 。 [2022年策略共識(shí) ] 1 ． 使重癥膿毒血癥病人初步穩(wěn)定后 ， 控制血糖150mg/dL()。如果在最早幾小時(shí)機(jī)械通氣后仍然需要用神經(jīng)肌肉阻滯劑 ， 可采取按需要的間歇推注或帶 4個(gè)監(jiān)測(cè)順序監(jiān)測(cè)阻滯深度的持續(xù)輸注 。規(guī)范應(yīng)該包括使用鎮(zhèn)靜劑的目標(biāo)，和以一個(gè)較客觀鎮(zhèn)靜尺度的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定 [B級(jí) ] 2. 如果需要，無論間歇推注或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)（即鎮(zhèn)靜深度），都建議使用逐步延長間隔時(shí)間或減少持續(xù)輸注的速度的方案。自主呼吸測(cè)試可以選擇包括較低水平的持續(xù)氣道正壓（ 5cmH2O）或Ｔ管。 [C級(jí) ] 膿毒血癥引起 ALI/ARDS的 機(jī)械通氣治療 7. 當(dāng)病人符合以下的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該進(jìn)行自主呼吸測(cè)試以評(píng)估脫機(jī)的可能性： 1. 可喚醒； 2. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不需要升壓藥物）； 3. 沒有新的嚴(yán)重情況； 4. 較低的通氣和呼氣末壓力； 5. 目前的吸入氧濃度可以由鼻導(dǎo)管或面罩提供。 [E級(jí) ] 除非有禁忌癥 ， 一般機(jī)械通氣的病人都應(yīng)該采取半坐臥位 ， 把床頭搖高 45176。呼氣末正壓的調(diào)節(jié)需要根據(jù)氧合功能的缺陷程度和以維持足夠氧合作用對(duì)吸入氧濃度的需要，測(cè)量胸肺順應(yīng)性來調(diào)節(jié)呼氣末正壓（以取得最高的順應(yīng)性）。 [B級(jí) ] 膿毒血癥引起 ALI/ARDS的 機(jī)械通氣治療 為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（ PaCO2高于正常，稱 “ 允許性高碳酸血癥 ” 。 推薦監(jiān)測(cè) ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為 ≤30cmH2O。 p=）。 ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療 采用低潮氣量通（ 6ml/kg/IBM）可以減少ARDS死亡率。 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí) ， 不推薦抗凝血酶 。但如果合并有其他使用 EPO的適應(yīng)征也可以使用，如腎衰引起的紅細(xì)胞生成障礙。 [B級(jí) ] 1 、 一旦組織低灌注糾正而病情仍未減輕，如嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病、急性出血或乳酸酸中毒（參考初始復(fù)蘇的建議），而血紅蛋白 （ 70g/L）時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在 。 p=）。 但對(duì)于長期服用皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者 ,則繼續(xù)使用維持量或沖擊量的激素 。 [C級(jí) ] 類固醇 不應(yīng)該用 300mg/天的氫化可的松治療重度膿毒血癥或膿毒血癥休克病人的休克 。 （ A級(jí) ） 法國的一個(gè)多中心研究（ n=300）證實(shí)當(dāng)用低劑量的氫化可的松、氟氫可的松治療時(shí)，膿毒血癥休克患者存活率顯著提高。 如果用于同時(shí)伴有低血壓的病人應(yīng)該聯(lián)合使用升壓藥 。、心搏出量顯著減少和心跳驟停有關(guān)。在正在進(jìn)行的試驗(yàn)還沒有結(jié)果未明朗之前，不建議以它替代多巴胺或去甲腎上腺素作為一線用藥。 [B級(jí) ] 4．所有需要使用升壓藥的病人，在實(shí)際和材料許可的情況下，都應(yīng)該建立動(dòng)脈導(dǎo)管。 [E級(jí) ] 2． 去甲腎上腺素或多巴胺 （ 盡早通過中心血管輸入 ）是作為糾正膿毒血癥休克病人低血壓的首選藥物 。 [2022年策略共識(shí) ] 1． 當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w沖擊療法不能維持正常的血壓和足夠的器官灌注 ， 就應(yīng)該開始使用升壓藥物 。沒有循證學(xué)證據(jù)支持哪一種比另一種好。 [E級(jí) ] 以快速的液體
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