醫(yī)藥衛(wèi)生]急性肺栓塞的診治進(jìn)展(參考版)
2025-01-07 08:17本頁(yè)面
【正文】 3. 靜脈血栓形成：發(fā)病機(jī)制和臨床后果 深靜脈血栓形成 血栓沿著靜脈向近端生展 肺栓塞 靜脈損傷 (PTS) Prandoni P, et al. Haematologica 1997。 1. 纖維蛋白聚合加固血液凝塊。 靜脈血栓栓塞癥 VTE = 深靜脈血栓 (DVT) +肺栓塞 (PE) 深靜脈血栓 血栓 充盈缺損 VTE是沉寂 的 “殺手” !!!第 3位最常見的血管疾病 Symptomatic VTE Asymptomatic VTE Over 70% PE are detected “POSMORTEM” Between 50% 80% of DVT’s are clinically silent (Stein,1995), (Lethen, 1997) 深靜脈血栓臨床癥狀 DVT可以無癥狀，直至血栓嚴(yán)重堵塞引起血流中斷 疼痛 受累肢體突然腫脹 淺表靜脈擴(kuò)張 紅－藍(lán)變色 皮溫升高 DVT的常見部位 DVT常見部位 左髂靜脈 股靜脈 股深靜脈末端 位于內(nèi)收肌管的腘靜脈 腓腸肌肌內(nèi)靜脈 脛骨后靜脈 近端 DVT (髂股型 ) 遠(yuǎn)端 DVT (腓靜脈型 ) DVT 的臨床診斷 ?危險(xiǎn)因素 ?健康狀況 ?病史包括既往 DVT發(fā)作史 ?服藥史 ?近期活動(dòng)和旅行 ?體格檢查 ?實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 下肢掃描 (纖維蛋白原攝入試驗(yàn) , fibrinogenuptake test) ? 阻抗體積掃描 (Impedance plethysmography IPG) ? 多普勒超聲檢查法 (DUS) – 觀察紅細(xì)胞在靜脈中的運(yùn)動(dòng) ? 復(fù)式掃描 (Duplex scanning, B型顯像 ) – 主要試驗(yàn) ? 靜脈造影術(shù) (Venography) – 金標(biāo)準(zhǔn) 常用 DVT的診斷方法 常用診斷方法 優(yōu)勢(shì) 局限性 靜脈造影 高敏感性、評(píng)價(jià)抗血栓治療的療效 1 推廣受限 2 對(duì)小、遠(yuǎn)端的血栓診斷不確定 3 不能診斷率為 20％～ 40％ 4 使用危險(xiǎn)性高 5 花費(fèi)高 多普勒超聲 1 對(duì)癥狀性 DVT的診斷準(zhǔn)確性高 2 可廣泛推廣 3 無創(chuàng) 4 可重復(fù)性 1 對(duì)無癥狀的 DVT的敏感性低 2 對(duì)小的、或非封閉的 DVT敏感性更低 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2022。 ? ACCP7首次公布對(duì)長(zhǎng)途旅行者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的建議：如果飛行時(shí)間超過 6h，無論有無 PTEDVT危險(xiǎn)因素， 旅行者都應(yīng)該進(jìn)行腓腸肌仲縮、避免穿使下肢和腰部緊身的衣褲、避免脫水 ，對(duì)有PTEDVT危險(xiǎn)因素者應(yīng)考慮使用 ES或旅行前皮下注射一劑 LMWH。 藥物預(yù)防（ 2） ? 對(duì)有多種危險(xiǎn)因素的極高危患者，推薦選用 戊聚糖鈉 、 LMWH或維生素 K拮抗劑 ，預(yù)防用藥至少 10d。 ? 對(duì)有危險(xiǎn)因素的小手術(shù)、年齡 4060歲或有危險(xiǎn)因素的非大型手術(shù)的中度危險(xiǎn)患者，推薦使用 UFH5000IU， 2次 /d或 LMWH≤3400IU/d。 藥物預(yù)防（ 1） ? 預(yù)防應(yīng)以抗凝血酶藥物為主，不主張單獨(dú)阿司匹林預(yù)防。 因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā) ，并不能治療 DVT， 因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝 ， 防止進(jìn)一步血栓形成 。 ?對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等 。 ?對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議 抗凝至少 3個(gè)月 ， 3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。 ?如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。 抗凝治療時(shí)程 ?急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要 3個(gè)月。 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“ Raschke” 方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量 80IU/kg, 隨后 18IU/()維持 35 80IU/kg 靜脈推入 ,然后 增加 4IU/() 36?45 ? 40IU/kg 靜脈推入 , 然后 增加 2IU/() 46?70 ? 維持原劑量 71?90
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