【正文】 – 北京縣以上醫(yī)院醫(yī)生 28000人，假設(shè)他們每天看 10個(gè)病人，其中有 1%的病人依從性好， 每年 28000人 10人 200天 =560000人 臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握溝通技巧，保持耐心，利用短暫時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)！ 相關(guān)檔案的建立和填寫(xiě) 建議患者接受病例管理 ? 建議初診患者接受社區(qū)高血壓 /糖尿病病例管理 已建 進(jìn)行較全面體檢 ? 個(gè)人健康檔案 未建 建立個(gè)人健康檔案 ? 中老年居民及慢性病患者知信行問(wèn)卷 –通用部分及高血壓 /糖尿病部分 填 寫(xiě) 需填寫(xiě)的檔案 ? 表 2:個(gè)人一般情況表 終生填一次 ? 表 3 健康管理年檢表 每年填一次 – 表 健康檢查表 ? 特殊人群檢查－高血壓部分、糖尿病部分 – 表 生活方式及疾病用藥情況表 – 表 健康評(píng)價(jià)表 – 表 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) ? 病例管理效果－高血壓部分、糖尿病部分 ? 表 高血壓 /表 每次隨訪(fǎng)填 ? 知信行問(wèn)卷 進(jìn)入管理時(shí)和管理結(jié)束時(shí)填 健康年檢表 特 殊 人 群 檢 查 糖尿病 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 1有 2無(wú) □ 糖化血紅蛋白 ％ 空腹血糖 mmol/L 高血壓 血 生 化 K+ Na+ 表 現(xiàn)有疾病管理效果及 下次年檢目標(biāo) 檢 查 項(xiàng) 目 高血壓 □ 1控制滿(mǎn)意 2控制不滿(mǎn)意 3藥物不良反應(yīng) 4并存臨床癥狀 糖尿病 □ 1控制滿(mǎn)意 2控制不滿(mǎn)意 3藥物不良反應(yīng) 4并存臨床癥狀 COPD □ 1控制滿(mǎn)意 2控制不滿(mǎn)意 3藥物不良反應(yīng) 4并存臨床癥狀 腦卒中 □ 1控制滿(mǎn)意 2控制不滿(mǎn)意 3藥物不良反應(yīng) 4并存臨床癥狀 謝謝 。 – 病人的健康是醫(yī)生給與的。所有足部的損傷均有潛在危險(xiǎn)， 社區(qū)非傳染性慢性病病例管理 實(shí)用技能 社區(qū)醫(yī)生健康教育技巧 非藥物治療的尷尬處境 (討論指導(dǎo)非藥物治療時(shí)的親身感受 ) ? 非藥物療法非常重要、有效、省錢(qián) ? 大部分醫(yī)生已經(jīng)了解有關(guān)知識(shí) ? 許多醫(yī)生不愿指導(dǎo)病人，認(rèn)為門(mén)診非藥物指導(dǎo)很煩，而且對(duì)病人影響不大 ? 很多病人依從性差，難以持久 這種尷尬局面是怎么造成的呢？ ? 醫(yī)生 – 病人太多、工作太累，沒(méi)有時(shí)間、精力和病人交流？ – 病人依從性太差，說(shuō)了也起不到作用，還不如不說(shuō)？ – 缺乏簡(jiǎn)便、實(shí)用的工具和量化標(biāo)準(zhǔn)，解釋起來(lái)太麻煩？ – 運(yùn)動(dòng)、膳食、心理、戒煙不是我的專(zhuān)業(yè)，這些事情應(yīng)由其他專(zhuān)業(yè)人士負(fù)責(zé)？ ? 病人 – 得不到醫(yī)生的具體指導(dǎo)？ – 醫(yī)生的態(tài)度不好？ – 非藥物治療可操作性差，不易堅(jiān)持？ 接受現(xiàn)實(shí)、轉(zhuǎn)變觀(guān)念 ? 現(xiàn)實(shí)： – 沒(méi)有時(shí)間和精力、沒(méi)有得力的工具；生活方式不易改變；病人需要可操作性強(qiáng)的健康指導(dǎo)；缺少膳食、運(yùn)動(dòng)等專(zhuān)業(yè)門(mén)診。在糖尿病中由于神經(jīng)病變和局部缺血的存在，即使較小的創(chuàng)傷也可導(dǎo)致皮膚潰瘍和傷口不易治愈。 ? 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的 30%以下。 保持良好的心理狀態(tài) ? 長(zhǎng)期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一 空腹血糖受損人群干預(yù)目標(biāo) ? 一般要求：主食減少 2～ 3兩 /日；運(yùn)動(dòng)增加150分鐘 /周；體重減少 5%～ 7%。 戒煙 ? 吸煙可使血壓暫時(shí)性升高 ， 重要的是 ， 吸煙是腦卒中 、 冠心病的重要危險(xiǎn)因素 。 – 控制飲食 – 增加體力活動(dòng) – 在醫(yī)生指導(dǎo)下用減肥藥物 （ 不是保健品 ） 輔助治療 ? 減重速度及減重量 – 因人而異 ， 以每周 ～ 1kg為宜 – 初步減重不要超過(guò)原體重的 15% 運(yùn)動(dòng) ? 運(yùn)動(dòng)方式 – 一般以適量 、 全身性 、 有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng)為好 ? 運(yùn)動(dòng)頻度 – 7法 ? 循序漸進(jìn) ? 持之以恒 ? 量力而行 ? 安全第一 運(yùn)動(dòng)的作用 ? 增加胰島素敏感性 ? 幫助減輕體重 ? 增強(qiáng)患者的體力和心肺功能 ? 促進(jìn)身心健康 下列情況不適宜運(yùn)動(dòng) ? 冠心病伴心功能不全 ? 增殖性視網(wǎng)膜病變 ? 臨床蛋白尿性腎病 ? 糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變 ? 足部潰瘍 ? 急性代謝并發(fā)癥期 ? 血糖控制很差 糖尿病患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)注意 ? 避免在過(guò)冷或過(guò)熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng) 。； ? 腰圍 – 男性 85cm（ 相當(dāng)于 2尺 6寸 ） – 女性 80cm（ 相當(dāng)于 2尺 4寸 ） 控制體重的目的 ? 肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊亂 ? 肥胖的糖尿病患者常伴血壓升高 ? 肥胖的糖尿病患者常伴冠心病 ? 肥胖的高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素增加 ? 肥胖的高血壓患者心腦血管病的危險(xiǎn)因素增加 ? 減輕胰島素抵抗 ? 良好控制血糖 ? 改善脂代謝 ? 合理調(diào)整血壓 減重措施及目標(biāo) ? 介于 24 BMI kg/m178。 勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度 消瘦 理想 肥胖 重體力活動(dòng)（如搬運(yùn)工） 4550 40 35 中體力活動(dòng)（如電工安裝） 40 35 30 輕體力活動(dòng)（如坐式工作） 35 30 2025 休息 狀態(tài)（如臥床） 2530 2025 1520 成人糖尿病患者每日熱能供給量（ kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重） 體重控制 ? 理想體重計(jì)算： – 標(biāo)準(zhǔn)體重 (kg)＝身高 (cm)－ 105； – 理想體重＝標(biāo)準(zhǔn)體重 177。 ? 詳細(xì)要求可參閱血糖儀的說(shuō)明書(shū) 。 快速血糖儀的維護(hù) ? 清潔 ， 每次用完之后需要將儀器擦拭干凈 。 2. 將指尖的血滴 （ 約黃豆大 ） 滴在試紙上 ，將有血滴的試紙放在儀器中 ， 按動(dòng)讀數(shù)按鈕 （ 有些儀器自動(dòng)讀取 ） 。 轉(zhuǎn)入 （由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院） ? 上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)： – 診斷明確 – 治療方案確定 – 血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定 血壓和血糖的測(cè)量 血壓的正確測(cè)量 ? 方法 – 直接 – 間接 ? 血壓計(jì) – 水銀柱式 – 儀表式 – 電子式 ? 注意事項(xiàng) – 血管病變的影響 – 血壓的波動(dòng)性 – 不可重復(fù)性。 – 在隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害。 – 血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。 – 其他難以處理的情況。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。 ? 腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。 轉(zhuǎn)出 （由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院） （一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 ? 意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋(píng)果味 – 考慮：糖尿病酮癥酸中毒 – 處理： ? 立即查血糖：通常血糖水平在 300～ 400mg/dl ? 立即查尿酮體：陽(yáng)性可以做出診斷 ? 開(kāi)通通暢的靜脈通路 ? 靜脈補(bǔ)液： – 生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 – 胰島素： 4～ 6u/小時(shí) ? 保護(hù)呼吸道 ? 急救車(chē)轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)出 （由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院） （一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 ? 意識(shí)障礙、脫水、低血壓 – 考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征 – 處理： ? 立即查血糖：通常血糖水平在 400～ 600mg/dl ? 立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷 ? 開(kāi)通通暢的靜脈通路 ? 靜脈補(bǔ)液： – 生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 – 胰島素： 4～ 6u/小時(shí) ? 保護(hù)呼吸道 ? 急救車(chē)轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)出 （由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院） （一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 ? 有（或無(wú)）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓 – 考慮：低血糖癥 – 處理： ? 立即查血糖： ≤(≤50mg/dl)可以幫助診斷 ? 輕