【正文】 附 表 10 受理編號： 職業(yè)病診斷過程記錄 共 頁 第 頁 診斷 對象 性 別 身份證號碼 用人 單位 診斷 地點 診斷時間 參 加 診 斷 專 家 姓 名 工 作 單 位 職 稱 專業(yè) 邀 請 專 家 診斷所用資料清單： （一）職業(yè)史 份； （二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 份； （三）職業(yè)健康檢查結(jié)果 份； （四）工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評價資料 份； （五）勞動關(guān)系證明材料 份； （六）既往史 份； （七）身份證復(fù)印件 份； （八）其他有關(guān)材料： 。 特此通知。 15日內(nèi)不提交補(bǔ)充材料，又沒有書面說明正當(dāng)理由。 斷項目和權(quán)限范圍。 。 附 表 9 申請編號： 職業(yè)病診斷不予受理通知書 ： 你于 年 月 日向我機(jī)構(gòu)提出職業(yè)病診斷申請，經(jīng)審核，不予受理。 特此通知。 附 表 8 職業(yè)病診斷受理通知書 申請編號： 受理編號： ： 你于 年 月 日向我辦申請對 進(jìn)行職業(yè)病診斷，并提交有關(guān)申請材料。 聯(lián)系方式：單位名稱： 地址： 郵編： 聯(lián)系部門： 電話： 特此通知。 附 表 7 申請 編號： 關(guān)于要求提供有關(guān)職業(yè)病診斷資料的函 （有關(guān)機(jī)構(gòu)名稱） ： （用人單位名稱）（姓名） 于 年 月 日來我機(jī)構(gòu)申請職業(yè)病診斷，因診斷需要提供下列 “√”的 有關(guān)該用人單位職業(yè)衛(wèi)生情況的 材料 ，請您單位在 年 月 日前予以提供。 聯(lián)系方式：單位名稱： 地址： 郵編： 聯(lián)系部門： 電話： 特此通知。 （一）職業(yè)史； （二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件； （三）職業(yè)健康檢查結(jié)果； （四）工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評價資料； （五）勞動關(guān)系證明材料； （六）其他 。同時附上申請 人提供資料的復(fù)印件，請核實。 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu) （蓋章） 年 月 日 ________________________________________________________ 備注：一式二份，一份交申請人，一份由職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)存檔。 資料補(bǔ)交齊全后，繳交職業(yè)病診斷費用人民幣 元整（￥ 元），辦理職業(yè)病診斷受理手續(xù)。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，你還須補(bǔ)充以下 “ √ ”部分 材料，補(bǔ)充材料請于 15 日內(nèi)提交，不能提交的請給予書面說明。 聯(lián)系方式：單位名稱： 地址： 郵編： 聯(lián)系部門： 電話： 申請人或經(jīng)辦人（簽名）： 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日 年 月 日 ________________________________________________________ 備注：一式二份，一份交申請人，一份由職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)存檔。 附 表 4 申請編號： 職業(yè)病診斷申請接收回執(zhí) ： 你于 年 月 日向我機(jī)構(gòu)提出職業(yè)病診斷申請，并已提交以下打“√”部分的材料： （一）職業(yè) 史 份； （二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 份； （三）職業(yè)健康檢查結(jié)果 份； （四） 工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評價資料 份； （五）勞動關(guān)系證明材料 份； （六）既往史 份； （七）身份證復(fù)印件 份； （八）其他有關(guān)材料： 。 注：若提交的材料為復(fù)印件，應(yīng)注明“與原件 相同”，并由提供者簽章。 已閱知 申請人或經(jīng)辦人（簽名）： 日期： 年 月 日 備注：一式二份，一份交申請人，一份由職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)存檔。 五、提交的材料齊全并符合法定形式的，繳交職業(yè)病診斷費用，辦理受理手續(xù)。 三、 職業(yè)病診斷需要用人單位提供有關(guān) 職業(yè)史、 職業(yè)衛(wèi)生和 健康監(jiān)護(hù)等資料時，用人單位應(yīng)當(dāng) 如實提供，勞動者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷有關(guān)的資料。 提供的職業(yè)病診斷材料中，職業(yè)史、勞動關(guān)系證明材料應(yīng)為原件；其他材料可提供復(fù)印件，但應(yīng)在提供材料上注明“與原件相同”，并由提供者簽章。 二、申請職業(yè)病診斷必須如實提交以下材料： （一）職業(yè)史； （二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件； （三）職業(yè)健康檢查結(jié)果； （四）工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評價資料； （五）勞動關(guān)系證明材料； （六）既往史； （七）勞動者身份證復(fù)印件； （八） 其他有關(guān)材料 。 附 表 ： （申請人） （用人單位） 業(yè)病診斷證明書制作規(guī)范 （樣例） 附 表 1 職業(yè)病診斷工作流程圖 不符合受理條件的 資料不全的 提供有關(guān)資料 資料齊全的 用人單位不提供有關(guān)資料 出具診斷結(jié)論 報告 當(dāng)事人申請，提交職業(yè)病診斷申請書和有關(guān)材料 通知有關(guān)單位（用人單位、勞動者和其他單位）提供資料 用人單位和勞動者本人 接收，書面審查 用人單位所在地衛(wèi)生行政部門、疾控中心 報告用人單位所在地衛(wèi)生行政部門，依法查處 提交職業(yè)病診斷組討論，形成診斷意見，報單位負(fù)責(zé)人審批 出具職業(yè)病診斷證明書 職業(yè)病診斷資料歸檔，永久保存 受理（交納職業(yè)病診斷費） 不予受理 附 表 2 職業(yè)病診斷申請告知書 一、 當(dāng)事人申請職業(yè)病診斷時， 可向用人單位所在地或本人居住地的職業(yè) 病診斷機(jī)構(gòu)，包括用人單位所在地或本人居住地的本縣（區(qū)）、本縣所在市和省的任何職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)提出申請。 第六章 附 則 第二十 五 條 職業(yè)病 診斷工作文書，統(tǒng)計用表按附件執(zhí)行。 第二十 三 條 復(fù)查的職業(yè)病診斷結(jié)論如有變更，應(yīng)按第 十九條的規(guī)定向有關(guān)部門報告。 經(jīng)職業(yè)病診斷組集體討論形成職業(yè)病診斷復(fù)查結(jié)論，并換發(fā)職業(yè)病診斷證明 書，按第 十六條的規(guī)定發(fā)送當(dāng)事人。 第五章 職業(yè)病復(fù)查 第二十 條 確診為職業(yè)病的患者，用人單位應(yīng)當(dāng)按照職業(yè) 病診斷證明書上注明的復(fù)查時間安排患者到原職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)復(fù) 查，復(fù)查時應(yīng)提交職業(yè)病診斷證明書原件。 第十 八 條 職業(yè)病診斷結(jié)束后， 對診斷為 職業(yè)病的，職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu) 應(yīng) 按有關(guān)規(guī)定向用人單位所在地衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心 報告。 第十 六 條 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu) 應(yīng) 于 診斷 結(jié)束之日起 15個工作 日內(nèi) 按職業(yè)病診斷檔案管理規(guī)定的要求，完成 職業(yè)病診斷 資料的歸檔 工作 ,永久保存 。 職業(yè)病診斷證明書應(yīng)當(dāng)由參加診斷的醫(yī)師共同簽署，并經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)審核蓋章， 一式三份，勞動者、用人單位各執(zhí)一份，職業(yè)病 診斷機(jī)構(gòu)存檔一份。 第十 四 條 職業(yè)病 診斷機(jī)構(gòu)做出職業(yè)病診斷后，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人 出具職業(yè)病診斷證明書。對職業(yè)病診斷有意見分歧的，應(yīng)當(dāng)按多數(shù)人的意見診斷；對不同意見應(yīng)當(dāng)如實記 錄。 對不能確診的疑似職業(yè)病病人，可以經(jīng)必要的醫(yī)學(xué)檢查 或者 住院觀察后，再 做出 診斷 。 第十 條 職業(yè)病 診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在受理之日起 30個 工作 日內(nèi) 組織 診斷，有特殊情況需要延長的，應(yīng)當(dāng)說明理由，并告知申請人。如診斷需要， 職業(yè) 病診斷機(jī)構(gòu) 也可要求有關(guān)機(jī)構(gòu)提供相關(guān)資料， 有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)按 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu) 要求提供相關(guān)資料。 材料不全的 或者 不符合法定形式的， 應(yīng)向申請人出具職業(yè)病診斷申請材料 補(bǔ) 正 通知 書 ，申請人 應(yīng)當(dāng)在接到該通知書之日起 15日 內(nèi) 提交，逾期未提交的視為不提供。 第 八 條 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)自收到申請材料之日起 5 個工作日內(nèi)完成書面審核。 由代理人提出職業(yè)病診斷申請的，應(yīng)提交當(dāng)事人委托書，并出示代理人身份證原件。 提交的職業(yè)病診斷材料中，職業(yè)史證明、勞動關(guān)系證明材料應(yīng) 為原件，其他材料可提供復(fù)印件，但應(yīng)在提供材料上注明“與原 件相同”，并由提供者簽章。 當(dāng)事人應(yīng)對其提交材料的真實性和正確性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 塵肺病的復(fù)查，原 則上應(yīng)當(dāng)在原職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行。 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)沒有級別區(qū)分，任何一個職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出 具的職業(yè)病診斷證明書具有同等效力。 職業(yè)病診斷應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、公正、公開、公平、及時、便民的原 則 。 第二條 在全省范圍內(nèi)從事職業(yè)病診斷的 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) （以下簡稱職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)） ，應(yīng)遵守本規(guī)定。 第十條 本規(guī)定自發(fā)布之日起實施。衛(wèi)生行政部門、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)、職業(yè)病診斷鑒定機(jī)構(gòu)、用人單位和勞動者需要提供相關(guān)的檔案資料時應(yīng)提供復(fù)印件，注明“與原件相同”，并簽章。 第七條 體檢機(jī) 構(gòu)必須對歸檔質(zhì)量進(jìn)行超前控制，確保職業(yè)健 康檢查 檔案的齊全、完整、準(zhǔn)確和規(guī)范，字跡、用紙符合歸檔要求。 第六條 歸檔資料排列、編號、編目