【正文】 呼吸明顯急促（伴鼻煽 / 三凹征 / 端坐呼吸） 精神狀態(tài)、體態(tài) 精神好，表情、體態(tài)自然 微 煩躁，或神疲乏力，倦臥，反應(yīng)尚好 極度煩躁，或易驚跳，或四肢體抖動(dòng) /抽搐，角弓反張、或精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，皮膚 /口唇干枯，或呼吸急促 /咳逆鼻煽，或端坐呼吸 /脅肋凹陷 面色 正常面色（白里透紅） 面微紅 (低熱面容 )，或黃 面赤紅、或發(fā)青 /黑，或唇紫 疼痛 無 口腔疼痛、流涎、無或輕度頭痛、身痛 頭部劇烈疼痛，伴噴射性嘔吐 口唇、鼻腔 通暢、無分泌物 鼻塞、流滴 鼻煽、鼻青 唇淡紅，潤(rùn)澤 唇鮮紅 /唇干 /咽喉紅 唇青 /蒼白 49 證 候 程 度 正常 一般 重 飲食 正常 食少，飲水減少，或渴不欲望飲、飲而不多 無食欲 大便 軟、成型、 日 1－ 2次 便干， 2－ 3 日一行；或爛 4－。 3．針灸療法 面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良等（見于心衰、休克等）：主穴取內(nèi)關(guān)、神門、百會(huì)， 毫針 補(bǔ) 法 ，留針 5 分鐘，間歇行針，每日 1 次。 ③ 鼻飼獨(dú)參湯： 2 歲以內(nèi)每次高麗參 3 克，燉服， 2 歲以上酌情增加劑量，每日 1次?？蛇x用以下藥物： ① 靜脈推注 參附 注射液： 5 ml/次，加等量 5%葡萄糖注射液稀釋使用，速度宜慢（ 5 分鐘以上）， 1～ 2 次 /日。功能扶正益氣。功能扶正益氣。功能益氣養(yǎng)陰。功能養(yǎng)陰益氣。 2．中成藥 （ 1）輕證：氣陰兩虛，癥見氣短弱、疲倦、多汗、四肢不溫等（可見于本病并發(fā)心肌炎、休克、心力衰竭、呼吸衰竭等）。 三、陰陽兩竭證 本證處于休克、心肌炎、心力衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥階段，出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短或呼吸困難，口唇紫紺，口吐白色或粉紅色泡沫痰，四肢不溫，不能平臥，甚者神昏，脈細(xì)微欲絕等癥狀。緊急情況下可拇指重力按壓人中、合谷、內(nèi)關(guān)。留針 5 分鐘，間歇行針，每日 1 次。 （ 2）抽搐 發(fā)作 ：取 內(nèi)關(guān) 、人中、印堂、太沖、合谷等穴， 毫針瀉法。 功能 清熱解毒，止痙開竅 。（注意：不可整丸吞服，體溫正常、神志清醒后停止服用。 ） （ 2）鼻飼安宮牛黃丸：≤ 3 周歲每次 1/4 丸， 4～ 6 歲每次 1/2 丸，＞ 6 歲可酌情增加劑量，每日 2 次，溫開水 10～ 15ml 溶解后鼻飼。功能 開竅醒腦，涼血行氣、活血化瘀、清熱解毒。 治療以清熱解毒，醒腦開竅為法： 1．中藥湯劑：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。十宣穴點(diǎn)刺出血。 4．針灸療法 （ 1）痰熱壅盛 (發(fā)熱、呼吸急促、痰多、痰黃、喉中痰鳴等 )：取穴曲池、合谷、豐隆， 毫針瀉法 ，留針 5 分鐘，間歇行針，每日 1 次。 ② 高熱、大便干結(jié)不通者，可用安宮牛黃丸 1/2 丸，大黃蘇打片 2～ 4 片，加生理鹽水 30～ 50ml 溶解后保留灌腸 15～ 20 分鐘。） 3．保留灌腸 ① 發(fā)熱、皮疹出而不透者，可用白頭翁 30g，馬齒莧 30g，大黃 10g，蒼術(shù) 10g， 45 紫草 15g，石菖蒲 10g，加水 500ml,煎取藥液約 60～ 100ml，分 2 次保留灌腸，每次15 分鐘。功能 清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅。功能 清熱、解毒、化痰。功能化痰止咳。功能活血化瘀，通脈養(yǎng)心。 治療以清熱解毒，開肺定喘為法： 1．中藥湯劑：麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。 一、邪熱閉肺證 本證見于疾病并發(fā)肺炎時(shí)，病情較重，變化迅速。 3．注意精神、神志、呼吸、心率、心律、體溫、血壓等變化，觀察舌苔、大小便 43 等情況，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，隨時(shí)調(diào)整治療方案 。 以上均為 3～ 6 歲兒童 1 人份劑量，可根據(jù)年齡大小酌情增減用量。輕證患者可酌情選用以下食療方： （ 1）紅蘿卜 1 條，白茅根 15g，竹蔗 1 節(jié)，生苡仁 15g，每日 1 劑，煎水代茶。 2．手足皮膚皰疹治療：苦參、野菊花、紫草、地膚子各 30g，加水 3000ml，煎至2020ml，涼至 35℃ ～ 38℃ ，泡洗手足臀部皮膚 10～ 15 分鐘。 中成藥 ：可選用參附注射液、參麥注射液靜脈滴注。 方劑：參附龍牡救逆湯加減。 主要臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短或呼吸困難，口唇紫紺，口吐白色或粉紅色泡沫痰，四肢不溫，不能平臥，脈細(xì)微欲絕。 中成藥：可鼻飼安宮牛黃丸、紫雪丹，靜脈滴注醒腦凈注射液等。 治法：清熱解毒 ，醒腦開竅。 2．邪陷厥陰證：本證處于疾病出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦水腫等中樞系統(tǒng)改變的嚴(yán)重并發(fā)癥階段，死亡率高。 主要藥物：麻黃、杏仁、生石膏、桑白皮、葶藶子、蘇子、大棗、甘草、梔子、虎杖、天竺黃、丹參、赤芍、毛冬青等。 治法：清熱解毒，開肺定喘。 1．邪熱閉肺證：本證見于疾病并發(fā)肺炎 、肺水腫時(shí)，病情兇險(xiǎn)，變化迅速。 主要藥物：沙參、麥冬、玉竹、桑葉、甘草、天花粉、白扁豆、生地黃、白術(shù)、太子參、茯苓、木香、藿香、葛根等。 治法：益氣養(yǎng)陰。 4．氣陰兩傷證：本證處于疾病恢復(fù)階段。 加減：大便干結(jié)難解可加大黃；煩躁不安者可加蓮子心；口渴甚者可加麥冬、蘆 41 根 等。 方劑：清瘟敗毒飲加減。 主要臨床表現(xiàn)：壯熱不解，夜晚尤甚，頭痛劇烈，口痛劇烈難忍，手足甚至四肢皮膚、臀部皰疹斑疹密集，色澤紫暗，或成簇出現(xiàn)，皰液混濁或膿液，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩或黃燥，指紋紫滯達(dá)氣關(guān)，脈滑數(shù)。 中成藥：可選用清開靈口服液、板藍(lán)根顆粒等。 加減：高熱不退加葛根、蒲公英、柴胡、生石膏、知母；肌膚搔癢加蟬蛻、紫草、白蘚皮。 方藥：甘露消毒丹加減。 主要臨床表現(xiàn)：發(fā) 熱較甚，持續(xù)不解，手足皮膚、口腔粘膜出現(xiàn)大量皰疹，口痛拒食，煩躁不安，口干口渴，尿黃赤，大便干結(jié)或便溏，舌紅苔黃膩，指紋紫滯，脈滑數(shù)。 中成藥：可選用抗病毒口服液等。 方劑：銀翹散加減。 主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，頭痛身楚，或流涕咳嗽、納差惡心、嘔吐，口腔粘膜、手足皮膚可見皰疹，口痛拒食，尿黃短，大便干結(jié)或便溏，舌偏紅苔薄黃，指紋浮紫于風(fēng)關(guān)，脈浮數(shù)。 手足口病在發(fā)病初表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛等外感癥狀，隨后表現(xiàn)為皰疹顯現(xiàn)以及身熱持續(xù)、煩躁口渴等里熱證候，少數(shù)甚至可見心悸、氣促、胸悶，或高熱、神昏、抽搐等危象，恢復(fù)期表現(xiàn)為皰疹漸消、身熱漸退、口唇干燥、納差神疲等一系列氣陰兩虛，脾氣受損證候，因此治療時(shí)宜根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，辨證用藥，進(jìn)行個(gè)體化治療，同時(shí)還要根據(jù)病情變化，尤其對(duì)于危重變證，適時(shí) 調(diào)整治法治則，隨癥加減。 本方劑具有清熱解毒，健脾化濕之功能，適用于易感人群預(yù)防。 用法：水煎服，一日兩次。 組方：金銀花 6g，大青葉 6g，綿茵陳 15g，生苡仁 10g，生甘草 3g。在社區(qū)、公共場(chǎng)所、學(xué)校及普通健康人群，尤其是嬰幼兒中，應(yīng)落實(shí) “洗凈手、喝開水、吃熟食、勤通風(fēng)、曬衣 39 被 ”等預(yù)防措施。疾病恢復(fù)期，常見脾氣受損，氣陰兩虛之證。小兒脾 常不足，肺臟嬌嫩，易受損傷。 手足口病屬于中醫(yī) “溫病 ”范疇。 EV71 感染引起重癥病例的比例較大。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。 38 附件 7 廣東省中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南 (試行 ) 近期，我省一些地區(qū)出現(xiàn)了手足口病疫情，為了進(jìn)一步做好中醫(yī)藥防治工作，提高臨床診治水平，特制定《廣東省中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南 (試行 )》，供各地在防治過程中參考。指征：①嚴(yán)重水潴留，有肺 水腫、腦水腫傾向；② 血鉀≥ ；③血漿 尿素氮 ，或 血漿肌酐 ；④嚴(yán)重酸中毒，血漿 HCO3 一 12mmol/L 或動(dòng)脈血 pH。 5．糾正電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥和高磷血癥的處理。 4．糾正代謝性酸中毒：當(dāng)血漿 HCO3 一 12mmol/L 或動(dòng)脈血 pH，可補(bǔ)充 5％碳酸氫鈉 5ml/kg，提高 CO2CP5mmol/L。 37 3．控制水和鈉攝入，每日 液體量控制在：尿量＋顯性失水（嘔吐、大便、引流量）＋不顯性失水－內(nèi)生水。 1．治療原發(fā)病，控制感染性休克和恢復(fù)心肺功能。mol/L，或血尿素氮增加≥ ； 3．有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。 診 斷依據(jù)： 1．尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每日尿量 250ml/m2）或無尿（每日尿量 50ml/ m2）； 2．氮質(zhì)血癥：血清肌酐≥ 176181。 4．代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振甚至昏迷，血 pH 值降低。 臨床表現(xiàn)： 1．少尿或無尿 2．水鈉潴留 : 可表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、肺水腫和心力衰竭；稀釋性低鈉血癥。 （ 2）尿激酶 (urokinase) 首次用 4000IU/kg，加生理鹽水 5 毫升稀釋，再加入葡萄糖液 200 毫升緩慢靜脈滴入，必要時(shí) 12 小時(shí)后可重復(fù)，用藥 3～ 7 天。用藥同時(shí)間歇應(yīng)用低分子右旋醣酐，以防一過性高凝導(dǎo)致血栓形成。 7．纖維蛋白溶解藥 的 應(yīng)用 晚期 DIC 患兒或有血栓形成者，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療： （ 1）鏈激酶 (溶栓酶 ) 首次用 25 萬單位，加入 或 100ml 稀釋后 30 分鐘內(nèi)滴入。纖維蛋白原在 100mg/dl 以下，或 ATⅢ在 70％以下，是輸注新鮮血漿的指征； ③血小板輸注：在充分抗凝的基礎(chǔ)上，可輸注血小板懸液。 6．凝血因子的應(yīng)用 凝血因子的應(yīng)用應(yīng)在肝素 化的基礎(chǔ)上進(jìn)行。 （ 2）對(duì)羧基芐胺（ PAMBA）： 8～ 12mg/kg/次，加入 或 50～ 100ml， 靜脈滴注。 （ 5）停用肝素的指征： ①病情穩(wěn)定，出血停止；③凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原恢復(fù)正常（無需血小板恢復(fù)，血小板恢需要較長(zhǎng)時(shí)間，不能作為停用肝素的指征）。用藥前應(yīng)測(cè)全血凝固時(shí)間，以控制凝血時(shí)間在 25 分鐘左右為宜。 （ 4）肝素用法：①小劑量間歇用藥，以 ～ （ 1 毫克 =125 單位），4～ 6 小時(shí)皮下或靜滴 1 次，直至癥狀改善；②持續(xù)靜脈滴注，每 4～ 6 小時(shí)靜脈注射～ 1mg/kg，以 250～ 500 毫升等滲鹽水或等滲葡萄糖水稀釋后靜脈滴入， 一般 4小時(shí)滴完，停藥 2 小時(shí)，測(cè)試管法凝血時(shí)間，如小于 12 分鐘表示劑量不足，可以加量；如大于 30 分鐘，表示過量，應(yīng)減少劑量，肝素的用量以維持試管法凝血時(shí)間在20～ 30 分鐘為宜。 （ 2）肝素應(yīng)用的指征：①血液高凝狀態(tài)；②有明確的栓塞癥狀；③有進(jìn)行性凝血因子消耗及血小板減少、出血逐漸加重、血壓逐漸下降；④中晚期病例與抗纖溶藥物一起應(yīng)用。 2. 注意糾正 酸中毒。 （二）處理 DIC 的時(shí)期不同，治療重點(diǎn)有所不同，采用的藥物側(cè)重也有所不同，其原則為：①高凝期：應(yīng)以肝素和抗血小板凝集藥為主；②低凝期：在應(yīng)用肝素和抗血小板凝集藥的基礎(chǔ)上，及時(shí)采取成份輸血，如凝血因子輸注或血小板輸注；③繼發(fā)性纖溶期：主要應(yīng)用抗纖溶藥和凝血因子輸注。 二、手 足口病血液系統(tǒng)癥狀和并發(fā)癥的處理原則 （一）監(jiān)測(cè) 1. 有條件時(shí)急性期每天檢查血常規(guī)，觀察 WBC 總數(shù)變化，可作為病情進(jìn)展或緩解的一個(gè)指標(biāo)。 33 附件 5 手足口病血液系統(tǒng)并發(fā)癥處理指引 手足口病可以有血液系統(tǒng)的表現(xiàn)，重癥病例可以出現(xiàn)血液系統(tǒng)合并癥，主要是彌漫性血管內(nèi)溶血（ DIC），在手足口病的診治過程中，需注意以下血液系統(tǒng)的表現(xiàn)，及時(shí)處理： 一、手足口病的血液系統(tǒng)癥狀 1．手足口病早期血常規(guī)檢查常有白細(xì)胞總數(shù)明顯升高或降低。一般對(duì)彌漫性毛細(xì)血管出血可采用灌注血管收縮劑止血；對(duì)動(dòng)脈性出血以及因病變累及局部血管而引起收縮劑反應(yīng)不良者可選用血管栓塞治療。 4) 內(nèi)鏡止血：必要時(shí)可在胃鏡檢查直視下選用噴灑藥物、硬化劑、電灼、激光或機(jī)械止血等方法。 3) 生長(zhǎng)抑素及其衍生物：經(jīng)上處理未效或大量出血者可選用施他寧 (stilamin)首劑250μ g 加入 5％葡萄糖 10ml 緩慢靜脈推注，然后以每小時(shí) g/kg 維持；或予善寧首劑 100μ g 加入 5％葡萄糖 10ml 緩慢靜脈推注，然后以 25μ g/h 維持。亦可予凝血酶 200U 加入冷生理鹽水 10ml 鼻管注入或口服 ,q4～ 8h 可重復(fù)一次。 3) 胃黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁等。 （ 3）抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜 1) 質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑 ～ ，每天 1 次靜脈注射。 3） 輸血：當(dāng)失血量超過 20%以上時(shí)即可發(fā)生失血性休克，如血紅蛋白 70g/L或紅細(xì)胞比容 25％時(shí)應(yīng)盡快予以輸入濃縮紅細(xì)胞或全血。 2) 低分 子右旋糖酐 15～ 20ml/kg，每天 1～ 2 次。 7) 維持水電解質(zhì)酸堿平衡，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證足夠的水分和熱能供應(yīng)?？勺们槭褂梅油桌鞲纳颇c道微循環(huán)，用量 :～ (kg 5) 檢測(cè)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、血型、血電解質(zhì)、肝腎功能，并動(dòng)態(tài)觀察其變化。 4) 測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度等生命體征，有條件時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（ CPV）。 2) 飲食控制：出血量大者宜禁食；少量出血者可進(jìn)食流質(zhì)、半流或軟食。 31 治療原則 （ 1）一般措施 1) 一般處理：吸氧，平臥休息，有休克者 略抬高雙下肢。 胃腸功能