【正文】 總體 。20212021 年，逐年完善政策制度，擴大覆蓋面，增強保障能力 。 (四 )監(jiān)管組織建設(shè)有待加強，監(jiān)管職能履行需要規(guī)范。由于新農(nóng)醫(yī)剛剛起步，對具體方案設(shè)置缺乏現(xiàn)成的經(jīng)驗，基金測算相對保守等原因，制度中出現(xiàn)了一些不夠科學和合理的地方。由于制度實施時間較短，具體規(guī)定還不夠完善，成熟地覆蓋一個縣 (市、區(qū) )，乃至全市的網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)建設(shè)尚未啟動等原因，群眾對審核結(jié)算的流程和服務，意見仍然較多，盡管 各地適時作了調(diào)整和完善，但審核結(jié)算流程、服務尚需進一步簡化和優(yōu)化。各地在推行新農(nóng)醫(yī)制度過程中，一方面由于時間緊、任務重，政策宣傳和引導工作尚不夠深入，另一方面農(nóng)民對以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)醫(yī)缺乏經(jīng)驗體會，與老的制度相模糊，對長期實施信心不足，導致部分農(nóng)民參保積極性不高，主動自愿參加的不多。拿一位農(nóng)民的話說，這是記憶中最深的，繼農(nóng)村推行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制以來，黨和政府又為農(nóng)民辦的一件大好事，據(jù)對全市 302 戶家庭 995 人抽樣調(diào)查顯示，對制度的滿意率達到了 %。慈溪市探索小病受惠機制，將村衛(wèi)生室通過竟聘后，改建為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務站，縣鎮(zhèn)兩級財政對每個服務站每年給予平均 3 萬元的補助 ,服務站對參加新農(nóng)醫(yī)的村民提供門診優(yōu)惠，藥品費用給予一定比例的讓利，免收掛號費、診療費和注射費，業(yè)務用房、水、電等費用則由集體經(jīng)濟給予補助。實施新農(nóng)醫(yī)制度后，各地將農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務與新農(nóng)醫(yī)有機結(jié)合，借鑒城市社區(qū)衛(wèi)生服務做法，開展了多種形式的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi) 生服務活動。各級政府建立專門的工作班子，確定 (三 )大病統(tǒng)籌、醫(yī)療救助、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務，著力構(gòu)建三位一體的農(nóng)村基本醫(yī)療保障雛形。各級財政安排專項資金，確保新農(nóng)醫(yī)政府資助資金的到位。成立了由常務副縣 (市、區(qū) )長為 組長，各相關(guān)部門負責人參加的新農(nóng)醫(yī)協(xié)調(diào)小組，并設(shè)立經(jīng)辦機構(gòu)。市委市政府和縣 (市、區(qū) )、鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府高度重視新農(nóng)醫(yī)，從實踐“三個代表”重要思想和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展重大戰(zhàn)略出發(fā)，切實加強領(lǐng)導，研究政策制度，健全組織機構(gòu)，落實支持和保障措施。 一、現(xiàn)狀和成效 主要工作成效： (一 )加強領(lǐng)導、精心實施、規(guī)范管理，初步建立了新農(nóng)醫(yī)制度的良性運行機制。為切實鞏固這一制度，進一步探索和建立健康持續(xù)發(fā)展的長效機制，對我市新農(nóng)醫(yī)的運行情況進行了專題調(diào)研。我相信它在我們黨和人民的不斷努力下，將是我國農(nóng)村醫(yī)療保險事業(yè)改革中一個成功的典范，將為當前的建設(shè)社會主義新農(nóng)村偉大事業(yè)添磚加瓦。實踐初步檢驗和證明它是符合廣大農(nóng)民群眾切身利益的，有利于我國城市與農(nóng)村協(xié)調(diào)發(fā)展和不斷縮小城鄉(xiāng)貧富差距的。畢竟如果農(nóng)民花大錢的地方反而沒有得到相應的報銷，就會使得新型合作醫(yī)療制度沒有新的特點和強大的吸引力。經(jīng)過采訪了解到，交通事故一般有賠償方，就沒有列入報銷范圍。 報銷的范圍不夠大，參與農(nóng)民受益空間仍受限制 從不列入報銷范圍來看，農(nóng)民從中得到的好處還是較小的。所以應該讓全體參與農(nóng)民都擁有知情權(quán)，了解資金的使用情況，從而使得農(nóng)民相信并擁護這種新制度。 資金監(jiān)督管理不夠透明，參與農(nóng)民應該有知情權(quán) 資金監(jiān)督管理條例中有規(guī)定：在加強內(nèi)部審計和資金監(jiān)督管理的基礎(chǔ)上還邀請農(nóng)民代表加入合作醫(yī)療資金監(jiān)督管理委員會，參與資金監(jiān)督管理。三是把好群眾醫(yī)療費報銷關(guān)，管好用好農(nóng)村合作醫(yī)療基金。二是加大宣傳力度，特別是對身邊能夠給推廣新制度帶來積極作用的典型事例加大宣傳。 那么怎樣才能很好地讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推廣起來呢？我認為一是源頭市級單位不要在推廣探索階段就把目標定得過高。也就是一些村民擔了教師等職務，在他們所屬單位就已經(jīng)參加了醫(yī)療保險，但是一線工作人員還是硬性要求他們參加新型合作醫(yī)療制度，這明顯是不合理的。一些村民子女比較多，得交一大筆錢，加上臨近過年，每個地方都需要錢，手頭更加緊張；一些村民不清楚這個新制度則認為這是村干部斂財?shù)男禄印Ｓ谑撬麄儎佑脦缀跛杏玫蒙系姆ㄗ哟_保下達任務 100％完成，于是出現(xiàn)“制村民都要參加農(nóng)村合作醫(yī)療，否則將以不參加農(nóng)村合作醫(yī)療為由，不給村民辦理未婚證、貧困證等證明”的怪現(xiàn)象。但是透過現(xiàn)象背后，深入到農(nóng)民群眾中，我們還是體會到事實上存在不少嚴重問題。東簡鎮(zhèn)善于抓兩頭促中間，先從 2021 年農(nóng)村合作醫(yī)療 100%完成的龍騰村委會做示范帶頭作用，同時抓好比較落后的龍水村委會。硇洲鎮(zhèn)宣傳發(fā)動抓得早，而且班子成員分片包干，走村串戶，宣傳發(fā)動工作相當深入細致。 再來看看湛江市某個縣級單位是怎樣施行的： 會議對 2021 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作做出部署，并總結(jié)了去年農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動工作經(jīng) 驗，分析形勢，要求各級黨委、政府加溫鼓勁，從現(xiàn)在起突擊 25天完成 2021年農(nóng)民參合覆蓋率達到 70%的目標任務。先來看看湛江市市級制定施行方案的總體目標： 明確了 加大建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作力度的措施。 我覺得解決這一難題應該從源頭做起。農(nóng)民有權(quán)根據(jù)情況選擇拒絕參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，盡管它已經(jīng)經(jīng)過全國試點實驗，但對其他地區(qū)農(nóng)民來說還是不熟悉的。 因此，在向村民做宣傳工作時工作人員務必注意以上兩方面，多多向農(nóng)民宣傳推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的好處，并且時時刻刻以農(nóng)民利益為重，讓他們清楚實施新制度的每一個過程，讓農(nóng)民在參加合作醫(yī)療過程中真正體會到它確實能夠帶來好處。假如村民在符合報銷的情況下由于不懂具體的操作過程，導致醫(yī)療費用報銷不了，這反而會加重農(nóng)民的經(jīng)濟負擔。 其次通過與村民訪談，我還覺得相關(guān)工作人員在宣傳這種新型制度的力度不夠。因為農(nóng)民文化水平畢竟有限，他們不會關(guān)心合作醫(yī)療制度是什么重要手段，是什么最終體現(xiàn)，是什么重要內(nèi)容；他們只關(guān)心與他們息息相關(guān)的事情，比如它能夠給他們帶來怎樣的切身利益。在采訪過程中有村民反映，有些醫(yī)生甚至做出如此缺德的事情：有些病人的病不是難治，而醫(yī)生缺偏偏弄一些無關(guān)緊要、“不癢不痛”的藥方給病人吃，吃了幾個療程掙夠虧心錢后再給病人開正藥。而有些藥品經(jīng)銷企業(yè)靠回扣銷售藥品，加之以藥養(yǎng)醫(yī)的機制導致某些醫(yī)療大開處方，賣貴重藥，加重農(nóng)民醫(yī)療負擔。 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴重不足與藥品流通秩序混亂 農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的運行機制主要是靠向群眾就診收費維持運行和發(fā)展的。 在推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之前，太平鎮(zhèn)務農(nóng)人口就是這樣的，沒有任何醫(yī)療保障，全部要靠自費看病。 80％左右的農(nóng)村人口沒有任何的醫(yī) 療保障，基本上靠自費看病。 到目前為止，農(nóng)村還沒建立規(guī)范的醫(yī)療保障制度。這樣農(nóng)民看一般的小病都要到鎮(zhèn)上去買藥或就診，更不用說大病，明顯地，這大大增加了農(nóng)民的經(jīng)濟生活負擔。 從太平鎮(zhèn)整體實際情況來看，全鎮(zhèn)只有一家鎮(zhèn)級衛(wèi)生院。 有關(guān)資料統(tǒng)計顯示：中國的醫(yī)療衛(wèi)生資源 80％集中在城市和大醫(yī)院，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重不足，條件差、設(shè)備少、水平低，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的局面還沒有根本扭轉(zhuǎn)。 （ 4） CT、核磁共振、彩色 B 超、激光治療費、掛號費、病人伙食費、營養(yǎng)費、住院陪護費、出診費、會診費、手術(shù)陪護費、麻醉保險及體檢費。 （ 2）性病、器官移植、視力短矯正、氣功療法、美容整容、矯形所發(fā)生的醫(yī)療費用，人工器官、假肢、各種康復器械、保健性營養(yǎng)療法的費用。 —— 采訪太平鎮(zhèn)新型合作醫(yī)療辦公室工作人員 哪些是新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu) 市級以上醫(yī)院、中醫(yī)院，保健院，區(qū)內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。輔助檢查優(yōu)惠 20％。 —— 采訪太平鎮(zhèn)造甲管區(qū)黨支部陳秋文書記 住院的報銷起付線、報銷比例、封頂線以及門診費減免要求 起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn) 200 元，市級以上（含市級） 500 元； 報銷比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn) 50％，市級以上（含市級） 30％； 封頂線： 4000 元。 —— 摘自太平鎮(zhèn)造甲村村內(nèi)事務公開宣傳欄 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分配方式和使用途徑 各級財政補助人均共 35 元 （具體情況見上面第 2 點），農(nóng)民籌資人均 15 元，合計 50 元，列為統(tǒng)籌經(jīng)費作住院補償基金。四是國家政策長期穩(wěn)定。二是管理機制新。 —— 摘自太平鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳欄 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“新”在哪里 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)的合作醫(yī)療相比，它有“新”的突破 ，主要體現(xiàn)在：一是統(tǒng)籌機制新。從 長遠來看，難以形成良性的互助共濟關(guān)系。是一種在社會范圍內(nèi)分攤風險、互助共濟。如果參與合作醫(yī)療的多為健康狀況差的人，那勢必 會增大合作醫(yī)療基金的使用，可能導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療陷入入不敷出的困境中，整個制度將難以正常運行。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須遵循自愿參與的原則，極易產(chǎn)生參保者的逆向選擇。與之相反，身體健康狀況差，疾病風險大的農(nóng)民，傾向于參加合作醫(yī)療。 自愿參與原則易產(chǎn)生逆向選擇農(nóng)民參加合作醫(yī)療的意愿很大程度上取決于參加 的預期效用與預期成本的對比［ 5］。而保險就是面臨風險的人們通過保險人組織起來，使得個人風險得以在群體中轉(zhuǎn)移、分散，本質(zhì)上是一種互助行為，大數(shù)法則是其運行的核心，即覆蓋率和參合率越高，就越能保證 資金的收支平衡，系統(tǒng)內(nèi)共擔風險的能力就越強［ 2］，要求建立在眾多人入保的基礎(chǔ)上。現(xiàn)在的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府首次決定采取財政補貼方式，能有效減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟壓力，但人們真正認識到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的作用和意義仍需要一個過程。合作醫(yī)療幾經(jīng)沉浮，使人們對政府產(chǎn)生了不信任感，對合作醫(yī)療喪失了信心，現(xiàn)在再度提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療，大多數(shù)農(nóng)民對其持觀望態(tài)度，如果強制性要求其參與，會起反作用。后因集體經(jīng)濟的解散等眾多原因，合作醫(yī)療紛紛解體。正是在這樣的一種背景下，建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度被重新提上了議事日程，實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療強調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則，現(xiàn)就此問題探討如下： 三 .自愿參與原則存在的現(xiàn)實基礎(chǔ) 自愿參與是指農(nóng)民可以按照自己的意愿決定是否加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ,反對任何形式的強迫命令，這一決策考慮到了合作醫(yī)療的歷史原因以及具體工作執(zhí)行上的實際困難和阻力，是現(xiàn)實國情下的合理選擇。農(nóng)民盼望各級黨委政府認真貫徹落實《國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，切實加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，不斷改善醫(yī)療條件和硬件設(shè)施，加強醫(yī)衛(wèi)人員的學習培訓，進一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)技水平、醫(yī)護質(zhì)量和管理水平，讓參合農(nóng)民能夠就近享受到安全、便捷、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療服務。 四盼改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī) 療條件。這些都增加了農(nóng)民群眾的經(jīng)濟負擔。 三盼建立門診慢性病報銷制度。這樣不僅使醫(yī)生在臨床用藥時無所適從，而且也加重了參合農(nóng)民的個人經(jīng)濟負擔。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對臨床用藥的管理，是按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》來執(zhí)行的。農(nóng)民盼望能盡快建立起農(nóng)民內(nèi)自由繳費的籌資模式或者在尊重本人自愿的前提下，通過簽訂文字協(xié)議的形式，在每年發(fā)放糧食補貼、林特產(chǎn)補貼時代發(fā)代扣個人應繳納的合作醫(yī)療資金，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療 的籌資工作能經(jīng)?；?。當前試點地區(qū)對參合農(nóng)民的個人繳費部分基本都是在每年年底集中收繳。但是，當前農(nóng)民群眾對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作還有四點盼望。 二 .實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央、國務院完善農(nóng)村社會保障體系，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的矛盾，促進農(nóng)村社會與經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措。假設(shè)一個 50 萬人口的縣，按每人補助 40 元計算，起付線設(shè)為 1000 元，超過 1000 元按 50%報銷，封 頂線設(shè)為 20210元，以筆者所在縣計算是可行的。 建議： 把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改為農(nóng)村醫(yī)療保障制度，取消農(nóng)民交費，把各級政府對農(nóng)民補助的資金集中起來，以縣為單位成立專門的機構(gòu)進行統(tǒng)一管理，每縣就設(shè)一處醫(yī)療水平最高的縣級醫(yī)院為定點醫(yī)療機構(gòu)，到縣級以上醫(yī)院治療的不報銷。家庭帳戶和門診報銷的 設(shè)立，起初是為了提高參合率，照顧受益面，現(xiàn)在看來是與實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目的相悖的，國家對參合農(nóng)民補助的錢，有相當一部分沒有用到老百姓身上：很多農(nóng)民不知道自己是不是參加了合作醫(yī)療，不知 道的，到醫(yī)院看病當然自己花錢，也不去報銷；知道參加了的，大約有三分之二的人不得病、不報銷，受益主體不能突出。單就藥品而言，一種藥品多種名稱、多種價格，而且是多種不斷變化著的價格，沒有辦法統(tǒng)一價格；診療檢查名目繁多，沒有統(tǒng)一收費標準，有標準的也難以執(zhí)行。其原因一是資金回抽，縣級財政對農(nóng)民補助的承諾有的不能兌現(xiàn)，先墊后抽。在這種情況下，制度設(shè)計不得不將注意力集中于對患者的控制，引入了起付線、封頂線以及分段按比例報銷等等， 使制度變得相當復雜，進一步加劇了管理難度。表面看來，統(tǒng)籌層次很低，但從中國的現(xiàn)實看，絕大部分縣都有數(shù)十萬人口，能否有足夠的管理能力值得懷疑。 （二）管理成本高，管理難度大。 管理問題 （一）管理機構(gòu)主、客一體，弊病