【正文】 （六）全面加強(qiáng)危。企業(yè)要建立長(zhǎng)期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)從業(yè)人員自覺(jué)排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機(jī)制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。提高操作人員準(zhǔn)入門檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重大危險(xiǎn)源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其 真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能。 （四）全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。六是加強(qiáng)對(duì)設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)保養(yǎng)和檢驗(yàn)檢測(cè)，確保設(shè)備設(shè)施完好有效、運(yùn)行可靠。四是制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度，對(duì)工藝、設(shè)備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴(yán)格履行變更手續(xù)。二是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人以及各職能部門、各級(jí)管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點(diǎn)，制定適用的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全管理。對(duì)不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴(yán)肅處理。對(duì)現(xiàn)有安全設(shè)施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)整改。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應(yīng)高于規(guī)定要求。 （二）提高危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門檻。對(duì)責(zé)令停產(chǎn)整頓的企業(yè)拒不實(shí)施停產(chǎn)的，一律由當(dāng)?shù)卣枰躁P(guān)閉。特別是對(duì)涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。針對(duì)全省 2021年以來(lái)首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝及構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，全面開(kāi)展專項(xiàng)整治活動(dòng)。 （四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書(shū)面檢查。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第 37 條第 3 項(xiàng)、第 40條之規(guī)定，建議由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處 199 萬(wàn)元罰款、依法吊銷危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。對(duì)“ 2 克爾公司。由石家莊市紀(jì)委監(jiān)察局對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。 19．張軍衛(wèi)，男，中共黨員， 2021 年 2 月至今任趙縣縣長(zhǎng)。 18．吳海江，男，中共黨員， 2021 年 6 月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長(zhǎng)，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對(duì)克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問(wèn)題負(fù)有主 要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在 2021年 3月至 2021年 2月 21日任鎮(zhèn)長(zhǎng)期間，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對(duì)鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問(wèn)題負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第 133 條第 1 項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第 8 條第 5 項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。在監(jiān)督檢查中，未對(duì)克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第 133 條第 1 項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第 8 條第 5 項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。在監(jiān)督檢查中，未對(duì)克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第 8 條第 5 項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過(guò)處分。 14．張瑾輝，男，中共黨員， 2021 年 5 月至 2021 年 12 月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長(zhǎng)， 2021年 12月因乳康 奶粉事件被行政撤職， 2021年 1 月至今仍負(fù)責(zé)稽查二隊(duì)、四隊(duì)工作。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實(shí)不到位，直至事故發(fā)生時(shí)仍未辦理，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第 8 條第 5 項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過(guò)處分。 12．張彥林，男，中共黨員， 2021 年 12 月至今任趙縣安監(jiān)局局長(zhǎng)。 11．薛國(guó)寧 ，男，中共黨員， 2021 年 9 月至今任趙縣安監(jiān)局分管危化科工作的副局長(zhǎng)，對(duì)克爾公司日常監(jiān)管中存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問(wèn)題負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。 410．安聚峰，男，中共黨員， 2021 年 2 月至 2021 年 2 月任趙縣安監(jiān)局危化科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)危化企業(yè)安全監(jiān)管工作。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。 9．劉軍朝，男， 2021 年 3 月任趙縣安監(jiān)局?；聘笨崎L(zhǎng)，主管危化企業(yè)日常監(jiān)管工作， 2021 年 2 月任趙縣安監(jiān)局培訓(xùn)科科長(zhǎng)。按照《中華人民共和國(guó) 刑法》第 134 條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)導(dǎo)熱油系統(tǒng)改造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)等嚴(yán)重違規(guī)行為未予制止和糾正，對(duì)設(shè)備管理嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“ 2按照《中華人民共和國(guó)刑法》第 134 條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。對(duì)導(dǎo)熱油路改造、擅自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)、擅自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，對(duì)克爾公司“ 2按照《中華人民共和國(guó)刑法》第 134 條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為制止不力，對(duì)重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“ 2按照《中華人民共和國(guó)刑法》第 134 條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設(shè)備設(shè)施有區(qū)別的情況下，指示黃詰統(tǒng)一公司內(nèi)部口徑，對(duì)外隱瞞真相；對(duì)公司技術(shù)管理混亂、違規(guī)操作等未盡到管理職責(zé)，對(duì)隨意改動(dòng)工藝、擅自調(diào)高工藝參數(shù)不予制止和糾正，對(duì)克爾公司“ 2 5．李志新，女，大學(xué)文化， 2021 年 4 月任克爾公司總 工程師至今，負(fù)責(zé)公司技術(shù)、工藝管理以及項(xiàng)目立項(xiàng)等工作。 28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。 4．鄭宏偉，男，大學(xué)文化， 2021 年 4 月任克爾公司安全總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。 28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。 3．許勇，男，大學(xué)文化， 2021 年 4 月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第 134 條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。對(duì)公司的混亂狀況疏于管理，未 3 認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé) 任人的責(zé)任；項(xiàng)目投產(chǎn)后，未向有關(guān)部門提出變更申請(qǐng)，擅自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴(yán)重不足，管理混亂；對(duì)一車間嚴(yán)重違反工藝紀(jì)律，擅自調(diào)高重要工藝參數(shù)，突破設(shè)計(jì)規(guī)定安全極限的行為不予及時(shí)糾正，對(duì)克爾公司“ 2按照《中華人民共和國(guó)刑法》第 134 條之規(guī)定，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。 1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。 28”重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自提高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 （四）事故性質(zhì)。 6．政府監(jiān)管不力。對(duì)克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進(jìn)指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長(zhǎng)了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。 4．企業(yè)隱患排查走過(guò)場(chǎng)。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控 制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高 ,使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（ 270℃）。 3．車間管理人員、操作人員專業(yè)知識(shí)低。設(shè)備維護(hù)不到位，在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無(wú)法正常使用時(shí)，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是 擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無(wú)法即時(shí)監(jiān)控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無(wú)法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。當(dāng)一車間出現(xiàn) 2021 年 10 月 28 日， 1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火； 2021 年 11 月 23 日， 7 號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火； 2021 年 2 月 16日， 2 號(hào)反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究 分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。 （三）事故間接原因。 1 號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。 （二）事故直接原因。 三、事故原因和性質(zhì) （一）事故排除人為破壞因素。至 3 月 13日，將公司廠區(qū)及庫(kù)房?jī)?nèi)具有易燃、易爆或腐蝕性的危險(xiǎn)化學(xué)品全部運(yùn)出廠區(qū)；二車間和十車間未放完料的液態(tài)硝基胍處置完畢；將其它剩余危險(xiǎn)化學(xué)品就地封存。至 3 月 3 日 12 時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作全部結(jié)束。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào) 6 名安全專家，全程參與事故現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。 事故發(fā)生后，省、市、縣三級(jí)政府緊急成立了現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。經(jīng)計(jì)算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于 噸 TNT。8 臺(tái)反應(yīng)釜中，兩 臺(tái)被炸碎，三臺(tái)被炸成兩截或大片，三臺(tái)反應(yīng)釜完整。9 時(shí) 4 分許， 1 號(hào)反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在 1 號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。 2 月 28 日 8 時(shí) 40 分左右， 1 號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。 一車間共有 8 臺(tái)反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為 1 至 8 號(hào)。 HNO3+Q總反應(yīng)為： (NH2CN)2+2NH4NO3＝ 2NHC(NH2)2 HNO3Q 1（ 2） NH2C(NH)NHC(NH)NH2該工藝生產(chǎn)過(guò)程 簡(jiǎn)單，是國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線。一車間產(chǎn)品是硝酸胍，設(shè)計(jì)能力為 8900 噸 /年。 （二）一車間生產(chǎn)工藝流程。 公司現(xiàn)有產(chǎn)品為硝酸胍和硝基胍。一期工程分別于 2021 年 7 月 13日、 2021 年 1 月 15 日、 7 月 13 日通過(guò)設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收。該項(xiàng)目列入 2021 和2021 河北省重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。現(xiàn)有職工 351 人 ,法定代表人楊勇。 河北克爾化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱克爾公司）成立于 2021年 2月，注冊(cè)資本 5258 萬(wàn)元，位于石家莊市趙縣工業(yè)區(qū)（生物產(chǎn)業(yè)園）內(nèi)，東西長(zhǎng) 611 米，南北長(zhǎng) 178 米 ,占地 163 畝。在國(guó)家安全監(jiān)管總局的指導(dǎo)和幫助下 ，事故調(diào)查組嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、國(guó)家安全監(jiān)管總局領(lǐng)導(dǎo)和省領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求以及“四不放過(guò)”原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、調(diào)查詢問(wèn)等，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。 28”重大爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組和由省安全監(jiān)管局高圣先局長(zhǎng)任組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。國(guó)家煤監(jiān)局彭建 勛副局長(zhǎng)、國(guó)家安全監(jiān)管總局王浩水司長(zhǎng)、國(guó)家應(yīng)急救援指揮中心李萬(wàn)春副主任赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。張慶偉省長(zhǎng)第一時(shí)間趕赴醫(yī)院看望慰問(wèn)受傷人員，并對(duì)事故應(yīng)急處置作出重要指示。 事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院、國(guó)家安全監(jiān)管總局、省委省政府高度重視。 公司安全部 第四篇：河北克爾化工有限公司事故調(diào)查報(bào)告 (2) 河北克爾化工有限公司“ 2 1結(jié)合本次事故進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，制定有針對(duì)性的應(yīng)急處置方案并進(jìn)行演練 ，準(zhǔn)備好應(yīng)急物資，明確匯報(bào)處理流程，提高應(yīng)急能力。 1重新對(duì)離心機(jī)進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)，結(jié)合廠方制定安全操作 sop和相應(yīng)防范措施，確定卸料時(shí)離心機(jī)轉(zhuǎn)速范圍、高速時(shí)間等，并嚴(yán)格對(duì)所有相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，合格方準(zhǔn)上崗。 建議在車間西側(cè)增設(shè)應(yīng)急柜一個(gè)，兩處室外消防栓，并在車間干燥離心間、脫水間、罐區(qū)增設(shè)移動(dòng)推車式高倍數(shù)泡沫滅火發(fā)生器裝置 5 臺(tái)。 離心間增加與消防主機(jī)相連可以自動(dòng)報(bào)警的的感煙探頭。 卸料底閥封口必須結(jié)合廠家嚴(yán)格選型用專用防靜電布縫制，且有正規(guī)廠家提供合格證書(shū)及使用環(huán)境說(shuō)明。 須對(duì)新裝離心機(jī)接地用銅網(wǎng)線進(jìn)行雙重接地處理，并保證每根橫截面不小于 10mm，卸料