淺談醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種(參考版)
2024-09-03 17:53本頁面
【正文】 通過加強(qiáng)相互間的溝通、理解，為我國(guó)建立起更加完善、三方都滿意的醫(yī)療保障制度作出自己的貢獻(xiàn)。這與醫(yī)保審核人員認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)國(guó)家、省、市各項(xiàng)醫(yī)保政策和法律是分不開的。首先醫(yī)保審核人員要有一個(gè)好的工作態(tài)度，對(duì)待患者對(duì)待工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)待醫(yī)保審核結(jié)算項(xiàng)目審核的越細(xì)越好，要定期查驗(yàn)醫(yī)保審核結(jié)算的工作單，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題，避免醫(yī)保收 入和結(jié)算賬目不清，不管收入多少，扣、罰多少，結(jié)清多少都要在賬面上體現(xiàn)出來，為領(lǐng)導(dǎo)決策和不斷完善和改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作提供依據(jù)。從這就可以看出來在促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展方面有著重要的臨床作用。 每一個(gè)患者對(duì)醫(yī)院都會(huì)有這樣或者是那樣的意見和建議 ， 比如說有的患者就給我們審核人員提意見 5 之后 ，由于醫(yī)保病人辦理完醫(yī)保結(jié)賬后需要明細(xì)，但是明細(xì)打印出來之后患者需要蓋章，但是醫(yī)保辦公室離出院審核很遠(yuǎn)患者不容易找，醫(yī)保審核也沒有公章，患者就給審核窗口提意見了 。 （二） 、 醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面的參考價(jià)值 由于醫(yī)保審核工作長(zhǎng)期接觸患者與患者的主管大夫，能直接看到患者及其家屬對(duì)醫(yī)院的意見和建議，能最真實(shí)的反應(yīng)出患者 對(duì)醫(yī)院的態(tài)度，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)院管理工作的改正和革新都有十分重要的作用 ， 是促進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展更好的為患者服務(wù)重要的一手資料 。 每到年終 12 月 31 號(hào)這一天是醫(yī)保審核人員最忙的一天，要查詢每個(gè)住院的老干部卡里面的離休金是否到賬，并結(jié)算本年度的帳 ， 如果離休干部卡沒有到賬那么就不可以結(jié)賬。青島市醫(yī)保局每個(gè)月都要檢查單病種工作報(bào)單 ， 青島市醫(yī)保局規(guī)定如果單病種報(bào)單報(bào)銷錯(cuò)了要十倍罰款，單病種的報(bào)單既是醫(yī)院醫(yī)保審核工作的質(zhì)量證明也是醫(yī)保審核責(zé) 任明確的證據(jù)。 比如說單病種， (我們這里所說的單病種不包括公務(wù)員，因?yàn)樵谇鄭u公務(wù)員都有單病種 補(bǔ)貼，他們單病種報(bào)銷在 60%以上）在衛(wèi)生部發(fā)的關(guān)于單病種的文件上對(duì)“心肌梗塞、心力衰竭、髖與膝關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈移植”等，每個(gè)單病種都有一項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)的解釋與計(jì)算公式 。因?yàn)獒t(yī)保的原則是：低水平、廣覆蓋，要求比較嚴(yán)格，所以遇到這一類的問題醫(yī)保審核人員要一邊和醫(yī)生溝通講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯(lián)系，告知患者需自費(fèi)項(xiàng)目。 比如說液體維生素類的藥 ， 一般情況下是限制不能進(jìn)食的患者的或者是手術(shù)中的患者，但是在臨床上醫(yī)生一般情況下給患者使用液體維生素并不一定是因?yàn)榛颊卟荒苓M(jìn)食或者是手術(shù)中，而是像普通的進(jìn)食困難的患者，但是患者還能進(jìn)食。不要認(rèn)為護(hù)士跟醫(yī)保審核扯不上關(guān)系，在醫(yī)保審核的過程中護(hù)士們發(fā)揮的作用也挺大的。 比如說一個(gè)患者辦理出院審核，審核人員從網(wǎng)上提 出來患者在院期間的用藥和診療明細(xì)，發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者在院期間只有輸液器而沒有輸液的液體，或者是患者明明在醫(yī)院住了十天可是住院的床位費(fèi)只有三天的，這就需要審核人員和病房的護(hù)士站的辦公桌聯(lián)系，問明原因 ； 屬于人為問題的，就更改正確。 （二）、護(hù)士站的問題 在醫(yī)院護(hù)士站不只是負(fù)責(zé)患者平時(shí)的護(hù)理工作，還要把患者每天用藥和診療的明細(xì)上傳到醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)上。 病人拿著審核人員給的工作單和出院記錄就可以去出院結(jié)算處辦理出院結(jié)算等手續(xù)了。如果說在詢問患者的主管醫(yī)生時(shí)醫(yī)生告知醫(yī)保審核人員的是病人并沒有相關(guān)的診斷，那么這時(shí)醫(yī)保審核人員就要詢問大夫在診治過程中有沒有跟病人本人或者家 屬講清楚這兩個(gè)藥不在醫(yī)療用藥目錄內(nèi)，有沒有跟病人本人或者家屬簽署用藥協(xié)議，如果有的話，那么醫(yī)保審核人員就要通過青島醫(yī)保局設(shè)在醫(yī)院的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)調(diào)整這些藥品的系數(shù)（系數(shù)有： 0、 2 其中 0 代表限病種報(bào)銷 1 代表全部報(bào)銷 2 代表全部自費(fèi)）。 骨肽只有病人有骨質(zhì)疏松或骨折時(shí)才可以用 ，低分子肝素鈉針、低分子肝素鈣針這兩個(gè)藥限制尿毒癥透析 ， 但是在這個(gè)病人的出院記錄上我們醫(yī)保審核人員看不到這兩個(gè)診斷 。 二、醫(yī)保審核中遇見的問題 3 （一）、出院記錄的問題 由于每天每個(gè)科室出院的病人很多，再加上醫(yī)生對(duì)于藥品的適應(yīng)癥用藥概念還不是很強(qiáng)，因此在病人出院時(shí)醫(yī)保審核人員經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病人的出院記錄上沒有相關(guān)的診斷卻使用了相應(yīng)的藥品。 成立專門的醫(yī)保審核部門之前 ， 醫(yī)保辦只承擔(dān)了大額醫(yī)療費(fèi)用的審核 。 一、醫(yī)保審核所審核的內(nèi)容 醫(yī)保審核人員接到一份出院患者費(fèi)用清單 ， 需審核 的 內(nèi)容 有很多 即： 醫(yī)保本是否在有效期之內(nèi) ， 是否選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)院 ， 屬單病種的查看醫(yī)保本是否在特種病期間 ， 未選我院的 是否有急診證明或轉(zhuǎn)診證明 ； 醫(yī)生所開具的診斷證明是否合格 ， 出入院日期是否相符 ，適應(yīng)證用藥是否齊全 ， 出院診斷與費(fèi)用清單是否相符 ， 簽字蓋章是否合格 ； 出院帶藥有無超量及違反規(guī)定之處 ； 用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用 ，乙 類藥是否屬適應(yīng)證用藥 ， 化驗(yàn)費(fèi)是否超檢查次數(shù)的情況 ， 手術(shù)名稱與出院診斷是否相符 ， 是否屬醫(yī)保診療目錄庫范圍 ， 醫(yī)用材料費(fèi)是否自費(fèi)范圍 ， 與本次住院的檢查治療情況是否相符 ； 床位費(fèi)有無超標(biāo) ， 住監(jiān)護(hù)室是否符合醫(yī)保規(guī)定之報(bào)銷要求 ， 護(hù)理等級(jí)是否相符 ； 記賬項(xiàng)目是否與醫(yī)囑相符 ， 有無多記賬、少記賬的情況 ； 費(fèi)用清單內(nèi)容是 否全部屬醫(yī)保三大目錄庫范圍 ， 不屬醫(yī)保范圍確屬病情需要的項(xiàng)目
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