【正文】 4. 費用類別填寫： 1— 門診； 2— 住院； 3— 生育； 4— 體檢； 5— 其他。 2. 每次就診費用請分欄填寫；請?zhí)顚懰髻r收據數量、收據金額，及 其合計數。請嚴格遵守指定醫(yī)院要 求。被保險人因疾病和意外事故需門診或住院治療時 , 應在以下指定的公立綜合性醫(yī)院治療；被保險人因?？萍膊⌒栝T診或住院治療時，可在以下指定的相應?？漆t(yī)院治療，非專科疾病在?？漆t(yī)院治療者，保險公司不予給付保險金。 （ 12）鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或二分之一缺損及兩側鼻孔閉塞，鼻呼吸困難，不能矯治或兩側嗅覺喪失 （ 13）所謂永久完全系指自意外傷害之日起經過一百八十天的治療，機能仍 然完全喪失，但眼球摘除等明顯無法復原之情況，不在此限。 （ 10）語言機能的喪失系指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機能中，有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的五官科（耳、鼻、喉）醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。 （ 8）手指機能的喪失系指自遠位指節(jié)間關節(jié)切斷，或自近位指節(jié)間關節(jié)僵硬或關節(jié)不能隨意識活動。 （ 6）手指缺失系指近位指節(jié)間關節(jié)（拇指則為指節(jié)間關節(jié)）以上完全切斷。 中國最大的管理資源中心 第 22 頁 共 26 頁 （ 4）為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小 便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。 （ 2）關節(jié)機能的喪失系指關節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關節(jié)不能隨意識活動。 三、 不支付的醫(yī)療服務設施項目范圍 中國最大的管理資源中心 第 20 頁 共 26 頁 轉診交通費、急救車費、空調費、取暖費、電視電話費、電爐費、電冰箱費、保溫箱費、損壞 公物賠償費、護工費（陪護、陪床）、 洗理費、門診煎藥費、中藥加工費、膳食費、文娛活動 費、報刊雜志費、健身活動費、衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布、 垃圾袋等一次性物品的費用及其他特需生活服務費用。 健康療養(yǎng)及未經批準的康復療養(yǎng)發(fā)生的醫(yī)療費。 出國或赴港、澳、臺地區(qū)探親、開會、考察、進修、講學期間所發(fā)生的醫(yī)療費用。 違反計劃生育的一切醫(yī)療費用。 電視下的各項檢查項目。 氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項目。 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植及獲取器官源、組織源的相關手術。 價格權限部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具，各種自用的保健、按摩、監(jiān)測、檢查和治療理療器械（如：按摩器、皮（鋼）背心、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、陰囊托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、神功元氣袋、熱敷袋、壓脈袋、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、健腦器等。 各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢）、醫(yī)療鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、勞動鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定）、各種預測（中風預測、健康預測、疾病預測）健康指導等項目。 各種健康體檢。 各種減肥、增胖、增高、戒煙等項目。 中國最大的管理資源中心 第 19 頁 共 26 頁 （二）非疾病治療項目 各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術等（如：治療雀斑、老人斑、色素沉著、穿耳、鞍鼻、隆胸、割雙眼皮、按摩等項目。 50% 注：以上部分給付項目的賠償比 例以不超過合同約定的門診費用或住院費用的賠償比例為限。 80% 麻醉手術后鎮(zhèn)痛新技術（止痛床） 、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目。 85% 進行腎臟、心臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術項目。 85% 心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟射頻消融術、冠狀動脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術項目。 —— 國產的 90%，中外合資 85%，進口的 80% （二）治療項目類 血液透析、腹膜透析項目。 90% 立體定向放射治療裝置愛克司刀（ X刀）、伽瑪刀（ r刀）、光子刀。 85%、 心臟及血管造影 X線機（含數字減影設備）、 90% 體外震波碎石、高壓氧治療 項目、射頻治療。 二十、我在醫(yī)院就診時做的身體檢查，檢查費可以索賠嗎？ 答： ，是不可以索賠的；如果是醫(yī)生要求病人做的檢 查，是可以索賠的。 十九、醫(yī)療保險中有哪些費用是保險公司不負擔的？ 答：以下情況是需由您自行承擔的： 1. 人身保險責任免除之所列情形； 2. 健康體檢項目、疾病普查；就診時主動要求檢查；檢查、治療、用藥與疾病不符的；無相關主述、疾病診斷的病史；無病癥單純開藥、由其他人代被保險人就診（即代診）所發(fā)生的醫(yī)療費用 。 收據上應有醫(yī)院收費章。 —— 病歷上的記錄與收據上的收費的項目相符。請打印一份以備自己報銷醫(yī)藥費時使用。 必要時，保險公司有權要求被保險人提供所有索賠資料的原件。用藥應含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等； 各種檢查化驗報告單復印件； 處方復印件或門診藥品清單原件； 醫(yī)療收據原件，若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據復印件； 其它保險公司認為在必要時需提供的單證。申請門診醫(yī)療費用時，應在治療后的九十日內提出；申請住院醫(yī)療費賠償時，應自出院之日起九十天內提出。 十四、如果我出差在外地，我應該在什么醫(yī)院就診呢？ 答：員工出差或休假期間患病 , 應在保險 公司的指定醫(yī)院就診，若當地沒有保險公司提供的指定醫(yī)院，可在當地縣（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院就診；如果遇到意外事故或其他疾病需緊急治療外，員工可在任一醫(yī)院治療。 14. 五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。 12. 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。 10. 急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛 。 8. 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。 6. 嚴重喘息、呼吸困難。 4. 昏迷。 無指定醫(yī)院清單的城市的員工因疾病和意外事故需門診或住院治療時 ,應在居住或工作所在城市的縣（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院治療； 綜合性疾病應在綜合性醫(yī)院治療，?？萍膊趯？漆t(yī)院治療； （請參考本文的第五部分） 急救時可在任一間醫(yī)院治療； 各醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房、精品門診、高干病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生的 所有費用 不在保險責任范圍； 除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外，以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內： —— 機關、研究院、大專院校門診部（如中 醫(yī)院大學中醫(yī)門診部（國醫(yī)堂） —— 掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內的（如掛靠復興醫(yī)院的愛眼治療中心） —— 沒有隸屬關系的合作醫(yī)療機構（如：便民藥房） 十二、哪些是急診情況？ 答：急診是指就診的病歷上有急診章的以下情況： 1. 高熱（成人 ） 2. 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉。拿到化驗 /檢查報告后必須回醫(yī)生處，請其寫診斷結果，否則視為不完整病歷，將不能獲得理賠。 九、對 病歷有什么要求嗎？ 答：請您每次就診時，務必要求醫(yī)生填寫 完整的病歷，病歷必須包括： 病人自述、醫(yī)生診斷及診斷結果。您在就診時還可以先向醫(yī)生告知，因您需要索賠，請他在社會醫(yī)療保險用藥的范圍內給您開藥。 七、有用藥規(guī)定嗎？我如何知道哪些藥品是可以賠付的呢？ 答：用藥以當地社會醫(yī)療保險用藥范圍結合保險公司的《醫(yī)療保險藥品目錄》為準。 員工外出就診的門診費用可獲得 95%的賠償，無 每日賠償限額； 所有員工的住院費用可 中國最大的管理資源中心 第 12 頁 共 26 頁 獲得 100%的賠償， 其中每日住院床位費的限額為 RMB80元 ；女性員工生育費用可獲得 100%的賠償，限額為 RMB4,000 元。 五、發(fā)生保險事故時應在何時通知保險公司？ 答：投保公司、員工或者受益人應于知道或者應當知 道保險事故發(fā)生之日起 5日內書面或電話通知保險公司。 四、人身保險中有哪些情況保險公司不予賠付？ 答：在下述情況下發(fā)生的傷殘或死亡，確實是保險公司不負責的： 1. 對受保人的故意殺害、傷害； 2. 受保人故意犯罪或者拒捕； 3. 受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品； 4. 受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外； 5. 受保人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具； 6. 受保人流產 、分娩； 7. 受保人因整容手術或者其它內、外科手術導致醫(yī)療事故； 8. 受保人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 9. 受保人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動； 10. 受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（ HIV呈陽性）期間； 11. 戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂； 12. 核爆炸、核輻射或者核污染； 13. 受保人首次投保前所患未治愈疾病。假設某員工因意外導致殘疾， 可根據殘疾狀況獲得以 RMB100,000 元為基數的一定比例的經濟補償。 二、什么是團體人身保險？ 答：團體人身保險為因意外導致的死亡或因疾病導致的死亡，以及因意外導致的傷殘?zhí)峁┝私洕a償。 慢性前列腺炎 麻風 慢性盆腔炎 惡性 腫瘤 器官移植后排斥治療 中國最大的管理資源中心 第 11 頁 共 26 頁 第二部分