代理索賠協(xié)議書(shū)范本5篇(參考版)
2025-04-05 13:33本頁(yè)面
【正文】 甲方： 乙方： 代理人： 代理人： 日期： 日期： 見(jiàn)證人： 日期： 第 6 頁(yè) 共 6 頁(yè)。 1精神損害撫慰金：_____ 元。 交通費(fèi)： _____元。 喪葬費(fèi)：_____ 元。 殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____ 元。 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： _____元。 甲方簽字： (公司蓋章) 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 簽約地點(diǎn)： 簽約地點(diǎn)： 乙方簽字： 代理索賠協(xié)議書(shū)5 甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 乙方：_________________ (患方) 甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議： 一、患者基本情況： 姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：____ 身份證號(hào)：______ 住院號(hào)：_____疾病診斷：_____ 治療結(jié)果：____________ 二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)： 三、 醫(yī)療事故原因 四、 賠償數(shù)額 醫(yī)療費(fèi)：_____元。 六、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對(duì)乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過(guò)錯(cuò)或承擔(dān)法律責(zé)任。乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)?；蚺c法定數(shù)額有所出入，乃為甲、乙雙方自愿對(duì)其合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分。甲
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