【正文】 。當(dāng)然 ,如為胸髓損害會 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 27 頁 共 27 頁 有下肢腱反射亢進、病理反射陽性。因而 ,診察時應(yīng)受到重視的所見是有無代表后索受累的振動覺的低下。有尿意但排尿困難推測為在側(cè)索下降的排尿運動通路受損。末梢神經(jīng)損害也可引起這樣的神經(jīng)癥狀 ,但本例的癥狀呈上行性 (從下肢向胸部發(fā)展 ),因而推測病變部位在胸髓。病變部位 及診察時應(yīng)受重視的所見是什么 ? 解答 3:本例為急性發(fā)病的胸部以下兩側(cè)性的運動、感覺障礙及排尿障礙。而且 ,下半身的感覺遲鈍 ,雖有尿意但排尿困難。觸摸同一部位時感覺明顯遲鈍。運用腦中牢記上述的解剖學(xué)知識 ,推測此連載中最后一個病例的病變部位。動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)在中腦 ,三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)在橋腦 ,舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)在延髓出入。嗅覺中樞在顳葉 ,視中樞在枕葉。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 26 頁 共 27 頁 顱神經(jīng)系 必須牢記顱神經(jīng)的功能和解剖學(xué)部位。在中腦水平與痛溫覺通路相鄰近 ,經(jīng)丘腦、內(nèi)囊至大腦中央后回。而且 ,在軀干或四肢只有與脊髓節(jié)段一致部分的痛溫覺障礙 ,推測病變在脊髓中央灰質(zhì)。重要的是 ,在脊髓、腦干的痛溫覺通路是和振動覺、觸覺通路分開走行的 ,而在末梢神經(jīng)、丘腦和內(nèi)囊是在一起走行的。 痛溫覺通路 痛溫覺纖維是從脊髓后根進入脊髓內(nèi) ,并與振動覺、觸覺通路相分離橫過脊髓的中央灰質(zhì)至對側(cè)的側(cè)索形成脊髓丘腦外側(cè)束上行。神經(jīng)肌肉接頭部障礙的代表性疾病為重癥肌無力 ,通常無肌萎縮 ,特征是在肌肉的易疲勞性的基礎(chǔ)上癥狀的日內(nèi)變動 ,診斷并不困難。下運動神經(jīng)元障礙所致的麻痹為弛緩性 ,可有肌萎縮和腱反射消失。此隨意運動通路不論在哪里受到損害均可引起麻痹。脊髓前角細胞的軸索形成前根從脊髓發(fā)出支配肌肉。已反復(fù)講過 ,診斷病變部位所必須的解剖學(xué)知識是隨意運動通路、痛溫覺通路、振動覺通路、顱神經(jīng)系。如前所述 ,這兩種病態(tài)根據(jù)腱反射所見很容易鑒別。本例這 類運動、感覺障礙是由下肢開始向上發(fā)展 ,是多發(fā)根神經(jīng)炎 (格林巴利綜合征 )和占位性病變所致的由外壓迫脊髓引起障礙 (支配下肢的神經(jīng)纖維在脊髓的最外側(cè)走行 )的特征。如上肢的腱反射消失、下肢的亢進 ,意味著病變在中～下段頸髓水平。診察時要鑒別這些病變部位 ,但腱反射所見最有參考價值。因而 ,推測病變部位在頸髓水平以下。病變部位及診察時應(yīng)受重視的神經(jīng)學(xué)所見是什么 ? 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 24 頁 共 27 頁 解答 2:主訴為急性、兩側(cè)性的進行性肌力低下。無復(fù)視、吞咽、言語、呼吸及排尿異常。對于本例能否根據(jù)病史推測病變部位 ,重要的是是否了解眩暈為延髓癥狀。本例中的右上下肢的運動障礙當(dāng)然是小腦性運動失調(diào)。因本例有聲音嘶啞、吞咽困難 ,推測為迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)障礙 ,但重要的是要確認右側(cè)的軟顎麻痹。因有右面部的痛覺障礙推測為三叉神經(jīng)損害所致 ,但要確認感覺障礙是全感覺障礙 ,還是觸覺保留而只是痛溫覺障礙。特別是推 測引起眩暈的前庭神經(jīng)進入的延髓處為病變部位?？墒?,小腦的血管障礙不能引起耳聾或感覺障礙。因而 ,根據(jù)突然發(fā)病 ,推測病因為血管障礙。右顏面部痛覺遲鈍。而且 ,飲水時水嗆進鼻腔。 1:65 歲 ,女性今天 2 時左右 ,突然出現(xiàn)劇烈眩暈 ,伴嘔吐。對典型病例的診斷 (2）本文目的是使推測病變部位的能力有所提高 ,并使解謎 (診斷 )成為一種樂趣。亞急性腦膜炎中 ,如本例這樣腦底部的腦膜出現(xiàn)炎癥 ,并引起顱神經(jīng)麻痹的多見。因而 ,解剖學(xué)診斷在腦膜 (特別是后顱窩 ),病因診斷為炎癥性 ,臨床診斷為亞急性腦膜炎。因 沒有偏癱等腦實質(zhì)癥狀 ,外展神經(jīng)麻痹考慮為腦膜炎所引起的末梢損害。從診察所見 ,診斷病變部位。病因診斷上 ,因呈亞急性經(jīng)過 ,診斷為腫瘤性或炎癥性。顱內(nèi)引起劇烈頭痛的部位是腦膜 ,意識障礙和復(fù)視是腦干病變。數(shù)周前開始頭痛 ,之后出現(xiàn)意識障礙、復(fù)視。木 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 22 頁 共 27 頁 偶眼現(xiàn)象陽性 。左側(cè)外展神經(jīng)麻痹 ,向左側(cè)視時出現(xiàn)復(fù)視。意識輕度低下 ,但能理解提問 ,有自發(fā)性言語。 病例 4:68 歲、男性現(xiàn)病史 :數(shù)周前開始出現(xiàn)頭痛。因而 ,初發(fā)癥狀多為病變水平的節(jié)段性的痛溫覺障礙 ,并多在之后出現(xiàn)肌萎縮。如中央灰質(zhì)的中間外 側(cè)核也受累 ,則出現(xiàn)交感神經(jīng)受到損害的癥狀。因而 ,解剖學(xué)診斷在中段頸髓至上段胸髓的中央灰質(zhì) ,病因診斷為變性或腫瘤 ,考慮到患者的年齡 ,臨床診斷脊髓空洞癥。診察發(fā)現(xiàn)第 5 頸髓至第 5 胸髓的痛溫覺障礙 ,推測病變在同一水平。在病因診斷上 ,數(shù)月前開始呈亞急性進展 ,推測為腫瘤性、炎癥性、免疫性。后根神經(jīng)至脊髓傳導(dǎo)的感覺中 ,痛溫覺纖維橫斷中央灰質(zhì)至對側(cè)的側(cè)索形成脊髓丘腦束上行。本例的感覺障礙分 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 21 頁 共 27 頁 布可見于神經(jīng)根以下的末梢神經(jīng)損害 ,但末梢神經(jīng)損害雖程度不同通常引起的是全感覺障礙 ,不會只選擇性地引起痛溫覺障礙。主訴為兩側(cè)上肢至胸部局限性的痛溫覺障礙和上肢的乏力。無排尿障礙 ,下肢感覺無障礙。兩側(cè)上肢腱反射消失 ,兩下肢正常。觸覺、振動覺正常。神經(jīng)學(xué)檢查 ,意識清楚 ,無癡呆 ,顱神經(jīng)正常 ,頸部運動時無痛感 ,Spurling征陰性。無疼痛及麻木感。有時前臂的肌肉出現(xiàn)跳動及震顫。而且掐該部位還見皮膚痛覺遲鈍。鑒別點為發(fā)病時的神經(jīng)癥狀。另一方面 ,橋腦出血不會以頭痛、眩暈發(fā)病 ,而是初發(fā)癥狀為四肢癱或偏癱及意識障礙。到底是橋腦出血還是小腦出血 ?如先說出結(jié)果 ,本例是典型的小腦出血病例。劇烈頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征。高血壓性腦出血的好發(fā)部位是殼核、丘腦、橋腦、小腦 ,通常不在延髓出現(xiàn)。本例先出現(xiàn)眩暈 ,之后出現(xiàn)意識障礙 ,因而推測主要病變部位由延髓至橋腦。腦干的長度是從 中腦至延髓 ,有必要將病變部位局限在更小的范圍。即同時出現(xiàn)眩暈和意識障礙的病變部位在腦干。臨床診斷是什么 ? 解答 2主訴為突發(fā)的眩暈、伴有嘔吐的頭痛 ,之后出現(xiàn)意識障礙 ,右側(cè)偏癱 ,癥狀很復(fù)雜。右上下肢腱反射亢進 ,右下肢的病理反射陽性。無頸強直。疼痛刺激后左面肌收縮力差。解剖學(xué)及病因診斷是什 么 ? 診斷所見 :意識在恍惚～半昏睡之間。 病例 2: 60歲 ,女性現(xiàn)病史 :10年來患高血壓并接受治療 ,今天中午突然頭痛 ,蹲下 ,伴數(shù)次嘔吐。肌萎縮性側(cè)索硬化癥 (ALS),可以像本例這樣包括有舌肌在內(nèi)的全身性的肌萎縮和腱反射亢進。本例有腱反射亢進和病理反射陽性 ,判斷病變在中樞神經(jīng)內(nèi) ,肌萎 縮診斷為運動神經(jīng)細胞的損害。在病因診斷上 ,進展達半年以上 ,且癥狀為兩側(cè)性推測為變性疾病。因而 ,對于本病例 ,上述的所有病變部位均不能被否定。從大腦的運動皮質(zhì)至腦干、脊髓運動神經(jīng)核的上運動神經(jīng)元、脊髓運動神經(jīng)核以下的下運動神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭部及肌肉的任何一處均可能成為病變部位。感覺正常 ,無排尿障礙。頸部以下有兩側(cè)性的肌萎縮和肌力低下 ,舌及四肢有時有纖維束震顫。舌肌呈兩側(cè)性萎縮 ,伸出不充分。神經(jīng)學(xué)檢查意識清楚、無癡呆。既往史無特殊記載 ,家族中無類似的疾病。而且 ,四肢變細 ,四肢、肩、臀部有時出現(xiàn)肉跳。逐漸手不能自由活動 ,不能系扣、不能用筷子夾東西。本次也按此要領(lǐng)對重要的神經(jīng)疾病作診斷。因而 ,了解某解剖學(xué)部位所特有的 局部癥狀或某部位的損害絕對不會出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀非常重要。 3 階段診斷法是最初決定病變部位 (解剖學(xué)診斷 )和病因 (病因診斷 ),之后決定疾病 (臨床診斷 )的方法。因而 ,解剖學(xué)診斷是在錐體外系 (大腦基底核 ),病因為變 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 17 頁 共 27 頁 性 ,臨床診斷為帕金森氏病。進行解剖學(xué)診斷 ,不伴有感覺障礙的運動障礙 ,首先想到可能為肌力低下、小腦失調(diào)、錐 體外系障礙。遺傳性和變性同樣呈慢性進行性。像這樣經(jīng)過數(shù)月以上的進展多為變性疾病。解剖學(xué)及臨床診斷是什么 ? 解答 4:試進行病因診斷。右上肢見粗