20xx年合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(參考版)
2025-01-26 00:36本頁(yè)面
【正文】
23 。
(二)治療項(xiàng)目類
血液透析、腹膜透析
腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植
心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的范圍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
(一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
應(yīng)用X—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)，立體定向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MEI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
第五十六條 長(zhǎng)豐、肥東、肥西縣參照本辦法執(zhí)行。
第五十四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第五十三條 在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許有條件的企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在其工資總額的百分之四以內(nèi)部分，從職工福利費(fèi)中列支。
第五十一條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在工作中徇私舞弊、以權(quán)謀私，或者利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員及其直接責(zé)任人依法給予處分。對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處以五百元以上一千元以下的罰款。
第四十九條 參保單位違反本辦法第三十條規(guī)定的，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止該參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門兩年之內(nèi)不再受理該單位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)。對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政降級(jí)、撤職處分，并處以一千元的罰款。逾期仍不繳納的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收及統(tǒng)籌基金使用情況。
第四十五條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門和財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，市審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超常支出時(shí)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析原因，提出防范措施，并及時(shí)向市人力資源和社會(huì)保障行政部門和市政府報(bào)告。
第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)決算制度和社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本著“以收定支、收支平衡”的原則，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督
第四十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得挪用。
第四十條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店名單。
(三)為參保人員提供個(gè)人帳戶變現(xiàn)服務(wù)。
第三十九條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為:
(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品。
定點(diǎn)零售藥店在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期間，未發(fā)生本辦法第三十九條規(guī)定行為的，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期滿后，可以續(xù)簽。
(十二)其他騙取或者套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
(十)醫(yī)囑與實(shí)際檢查、治療情況以及檢查、治療情況與病情不符。
(八)虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。
(六)違反衛(wèi)生行政主管部門制定的住院病人管理規(guī)定，已經(jīng)辦理了住院手續(xù)但允許病人不住院接受治療。
(四)違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將應(yīng)當(dāng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解為兩次或者多次住院。
(二)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的費(fèi)用納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
(六)實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理。
(四)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)使用有統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)志的結(jié)算單。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、診療科目及大型診療項(xiàng)目、服務(wù)對(duì)象、床位數(shù)或者醫(yī)院等級(jí)等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政主管部門辦理變更手續(xù)后三十日內(nèi)，持書(shū)面變更申請(qǐng)、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到市人力資源和社會(huì)保障行政部門辦理變更手續(xù)。
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被衛(wèi)生行政主管部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。
第三十三條 本市市區(qū)范圍內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)、并在衛(wèi)生行政主管部門備案有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在本市開(kāi)診一年以上的，可以向市人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
新設(shè)立的定點(diǎn)零售藥店通過(guò)招標(biāo)方式確定。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理
第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由統(tǒng)籌基金先行支付。
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