【正文】 正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性。血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。外圍傷害性感受器和機(jī)械性感受器被化學(xué)刺激（腎上腺素、緩激肽）。)癌痛管理原則 3：未使用過(guò)阿片類藥物患者的疼痛管理 4：弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用可待因、曲馬多 5：非阿片類鎮(zhèn)痛藥的風(fēng)險(xiǎn) 6：量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受 7：芬太尼透皮貼劑特別注意事項(xiàng) 8：首次明確爆發(fā)痛的定義 9：阿片類藥物不良反應(yīng)管理的更新 10：癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛治療的更新,第九十一頁(yè)，共九十二頁(yè)。)）上的一篇綜述，綜述題目是阿片類藥物聯(lián)合抗抑郁藥物、抗驚厥藥物治療癌性疼痛的有效性的系統(tǒng)性回顧，這也是第一篇發(fā)表的 對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛，阿片類藥物仍然是一個(gè)主導(dǎo)藥物；,第九十頁(yè)，共九十二頁(yè)。ng)治療的更新1,抗抑郁藥和抗驚厥藥作為輔助用藥(y242。 因此，可能很難區(qū)分出究竟是過(guò)度疲勞引起的嗜睡還是阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜。ow249。n)急性精神狀態(tài)改變，考慮使用納洛酮，但要謹(jǐn)慎使用拮抗劑； 如果逆轉(zhuǎn)一個(gè)半衰期長(zhǎng)的阿片類藥物（如美沙酮）或者阿片類引起的持續(xù)性鎮(zhèn)靜，建議輸注納洛酮。 新增：考慮奧氮平，2.55mg，特別是對(duì)于腸梗阻,第八十六頁(yè)，共九十二頁(yè)。njīngx236。,2013年NCCN：爆發(fā)(b224。ng l236。ow249。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受； 阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）： 包括長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。)非耐受和阿片類藥物(y224。,非阿片類鎮(zhèn)痛藥—對(duì)乙酰氨基酚,進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者 根據(jù)FDA的更新(gēngxīn)，對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天。 所以在這里也向各位老師推薦鹽酸羥考酮緩釋片——奧施康定， 從中度疼痛起始，簡(jiǎn)單有效，持續(xù)使用，不用換藥。nɡ)效果依然不如嗎啡,癌痛患者的疼痛(t233。,弱化二階梯用藥(y242。sh236。,要點(diǎn)3：未使用過(guò)阿片類藥物患者的疼痛管理(guǎnlǐ)： 提倡早期使用強(qiáng)阿片類藥物,輕度疼痛(t233。 12.具體(j249。 6.鎮(zhèn)痛治療方案的確定需要結(jié)合考慮患者癥狀(多重或系列癥狀),以及癌癥治療本身復(fù)雜的藥物治療方案。)明確癌痛管理原則,癌痛管理(guǎnlǐ)原則,1.越來(lái)越多詢證證據(jù)證實(shí)癌癥患者生存期與癥狀控制相關(guān)，并且疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量。n)癌痛指南更新解讀,第七十三頁(yè)，共九十二頁(yè)。 不要延長(zhǎng)兩次劑量間的間隔時(shí)間。 如果疼痛復(fù)發(fā)，增加劑量到原來(lái)的水平。對(duì)于垂死的病人，成癮不是一個(gè)難題。 在這種情況下，定時(shí)給藥，一般都可能充分地控制疼痛，避免出現(xiàn)看著鐘表要藥的行為，并且最后能逐漸地改用口服制劑。 臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當(dāng)普遍，易導(dǎo)致用藥劑量不足的狀況。,嗎啡(ma fēi)止痛會(huì)成癮,生理依賴和耐受性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用 國(guó)內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴性發(fā)生率1%，因此過(guò)分擔(dān)心“成癮性”出現(xiàn)并無(wú)必要。n)依賴）： 是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”。 前24小時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴(kuò)大等 以后72小時(shí)出現(xiàn)易激動(dòng)，時(shí)冷時(shí)熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。,嗎啡(ma fēi)止痛會(huì)成癮,生理依賴（身體依賴）： 藥物(y224。,嗎啡(ma fēi)止痛會(huì)成癮,克服(k232。,嗎啡(ma fēi)止痛會(huì)成癮,耐受性特點(diǎn)： 是正常的生理現(xiàn)象。,疼痛治療(zh236。mǐn)，對(duì)嗎啡類藥物敏感性降低 NMDA拮抗劑阻斷以上過(guò)程，抑制中樞敏化，提高嗎啡療效 藥物：美沙酮、氯胺酮,第六十四頁(yè)，共九十二頁(yè)。ow249。)用藥,抗驚厥藥： 適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)槍擊痛、撕裂樣疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏有效 藥物：卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英 注意：需緩慢(huǎnm224。,輔助(fǔzh249。,輔助(fǔzh249。,輔助(fǔzh249。d236。,呼吸(hūxī)抑制,解救治療 通常呼吸道，輔助通氣 呼吸復(fù)蘇 阿片拮抗劑：納洛酮 應(yīng)注意(zh249。y224。u)飲水和纖維素飲食 使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥 治療 評(píng)估便秘原因及程度 增加刺激性瀉藥的用藥劑量 重度便秘用強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等 必要時(shí)灌腸 必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,第五十四頁(yè)，共九十二頁(yè)。,便秘(bi224。n m236。ow249。)的副作用及其處理,預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開(kāi)始 阿片類用藥全療程長(zhǎng)期預(yù)防便秘(bi224。ngy242。,第四十九頁(yè)，共九十二頁(yè)。ow249。,第四十七頁(yè)，共九十二頁(yè)。 與疼痛刺激傳入通路、痛覺(jué)整合和感受有關(guān)的脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等神經(jīng)結(jié)構(gòu)阿片受體的密度較高。ng)的標(biāo)準(zhǔn),疼痛強(qiáng)度〈 3 或達(dá)到 0 24小時(shí)疼痛危象次數(shù)〈 3 次 24小時(shí)內(nèi)需要(xūy224。)的理解,三階梯治療是人為劃分的 三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物 疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥 注意藥物的靈活應(yīng)用 弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢(shì)(qūsh236。ngt242。ngt242。),未使用(shǐy242。)量用藥原則,阿片類藥維持量用藥(y242。 d224。ng)轉(zhuǎn)換,多瑞吉和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換,第四十頁(yè)，共九十二頁(yè)。n t242。ow249。r)貼＝第一貼劑量＋日解救量1/2 解救量＝當(dāng)日總固定量的10% 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑,第三十八頁(yè)，共九十二頁(yè)。,緩釋嗎啡(ma fēi)劑量滴定,第一天：固定量＝嗎啡控釋片1030mg q12h 解救量＝ 嗎啡即釋片2.55mg q24h 第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量 （總固定量分2次口服(kǒuf 對(duì)于劇烈疼痛的患者，直接使用強(qiáng)阿片類的藥物，首選半衰期短的純阿片受體激動(dòng)劑，如嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮、氫可酮、丁丙諾,第三十五頁(yè)，共九十二頁(yè)。),癌痛治療的基礎(chǔ)藥物 無(wú)劑量極限性（天花板效應(yīng)） 劑量滴定個(gè)體差異明顯(m237。故有出血傾向(qīngxi224。ng)為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)。nɡ)機(jī)制,抑制前列腺素的生成 前列腺素的特點(diǎn)包括： ① 本身就是致痛物質(zhì)； ② 具有使痛覺(jué)增強(qiáng)作用； ③ 能增強(qiáng)痛覺(jué)感受器對(duì)緩激肽等物質(zhì)的敏感性； 中樞作用機(jī)制： ①中樞前列腺素的合成； ②類阿片活性機(jī)制； ③ 5－HT機(jī)理； ④興奮氨基酸受體機(jī)理 這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量(j236。xi224。,注意具體(j249?！╨i224。nsh237。)給藥,即按照(224。)給藥,是主要的，首選無(wú)創(chuàng)給藥涂徑 簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受(jiēsh242。nɡ)治療,基本原則(yu225。,WHO三階梯止痛(zhǐ t242。 gāo)生活