【正文】 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(3)記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時(shí)記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時(shí)記錄。未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)字體工整、清晰，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。第一次不足24小時(shí)的寫(xiě)明幾小時(shí)的總量。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。若患者死亡應(yīng)寫(xiě)“臨床死亡”。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。三、護(hù)理記錄單按國(guó)家衛(wèi)生部要求，對(duì)病重、病危患者做護(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。簽字必須清晰，易辨認(rèn)。以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。藥物過(guò)敏欄：病人入院后必須詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。凡每天一次或兩次測(cè)血壓者，均記錄在此欄中。出入水量：以ml為單位。“4／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門(mén)以“※”為標(biāo)志。注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線(xiàn)應(yīng)用尺子畫(huà)直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。不用與前呼吸相連。如兩次呼吸在同一水平線(xiàn)上，則不用連線(xiàn)。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線(xiàn)相連。危重、病重患者無(wú)醫(yī)囑情況下可按每4h測(cè)量一次T、P、R、BP。(2)手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測(cè)3天，無(wú)異常者改為每日3Pm測(cè)量一次。如降溫處理后，所測(cè)體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線(xiàn)與降溫前相連。如兩次體溫在同一水平線(xiàn)上，則不用連線(xiàn)。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書(shū)寫(xiě)“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。日期欄：每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余只填日。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫(huà)一斜線(xiàn)。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí),也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。二、要求1．填寫(xiě)完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相關(guān)置管名稱(chēng),如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等2．填寫(xiě)內(nèi)容:包括記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi),陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)“+”,陰性者用藍(lán)筆寫(xiě)“一”,并注明藥物批號(hào)。將紅線(xiàn)以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動(dòng)原醫(yī)日期、時(shí)間和內(nèi)容。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘)。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。、處置等。二、臨時(shí)醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。霧化吸入等。③飲食。其中由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù):尿量,如8h:60。(ml)記錄24小時(shí)出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。新人院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi),一律補(bǔ)測(cè)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測(cè)體溫四次。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫(xiě)x時(shí)x分。遇跨月的第1日需填寫(xiě)月一日(如0503),其余只填寫(xiě)日期。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目。書(shū)寫(xiě)時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)的狀況、傷口、引流情況等（四）手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。滴流已結(jié)束? 出院護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴心慌、無(wú)力。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫(xiě)宣教的項(xiàng)目 ? 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書(shū)寫(xiě)護(hù)理的頻次、效果。硝普鈉調(diào)至50ug/min。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間? 醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線(xiàn)截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線(xiàn)終止 臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑? 臨時(shí)醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對(duì)者處簽名，誰(shuí)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間 ? 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液?jiǎn)魏灻皶r(shí)間相符 ? 皮試簽看皮試的時(shí)間? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間? 轉(zhuǎn)出不用畫(huà)紅線(xiàn)，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線(xiàn)終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)(未用)?大小便常規(guī)簽名請(qǐng)不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫(xiě)科別姓名及住院號(hào)輸液?jiǎn)危鹤笥覀?cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫(xiě)清楚床號(hào)，要與輸液?jiǎn)蔚拇蔡?hào)一致，加床應(yīng)寫(xiě)如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫(xiě)一次? 核對(duì)者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對(duì)完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液?jiǎn)魏藢?duì)處簽名及時(shí)間；? 治療室輸液?jiǎn)危簯?yīng)在早晨加藥前核對(duì)后簽名 ? 患者輸液?jiǎn)危? 由操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名 ? 更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液?jiǎn)紊弦谢颊呋蚱浼覍俸炞? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液?jiǎn)紊蠈?xiě)明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液?jiǎn)危? 第一步液體要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液?jiǎn)魏灻舟E工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液?jiǎn)握迟N應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁(yè)粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類(lèi)藥物要操作者和核對(duì)者雙簽名? 皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液?jiǎn)斡疑戏皆俅螛?biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時(shí)間，如陽(yáng)性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫(xiě)陽(yáng)性記錄單 ? 臨時(shí)輸液?jiǎn)螆?zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)抗生素，及時(shí)取消皮試信息（三）護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會(huì)診提供依據(jù)。每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫(xiě)臥床）。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡。／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書(shū)寫(xiě)要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫(xiě)護(hù)理措施，家屬簽字。1一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時(shí)間并簽全名。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。（3）．出入水量24小時(shí)總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線(xiàn)，并注明總結(jié)時(shí)間。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。體溫：?jiǎn)挝粸椤?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。二、三級(jí)護(hù)理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。（2）單位：厘米（cm）。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。3．出量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2．脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線(xiàn)相連。（4）體溫不升時(shí)，用紅鋼筆在35℃線(xiàn)以下書(shū)寫(xiě)“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，用紅筆連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（十）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（八）出院評(píng)估表出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱(chēng)、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開(kāi)前核查內(nèi)容、患者離開(kāi)手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。（三）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。采取以下方式