【正文】 第五篇：無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)一、成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，將無(wú)煙機(jī)構(gòu)建設(shè)納入本單位發(fā)展規(guī)劃；二、建立健全控?zé)熆荚u(píng)獎(jiǎng)懲制度；三、所屬區(qū)域有明顯的禁煙標(biāo)識(shí)，室內(nèi)完全禁煙；四、各部門(mén)設(shè)有控?zé)煴O(jiān)督員；五、開(kāi)展多種形式的控?zé)熜麄骱徒逃涣?、明確規(guī)定全體職工負(fù)有勸阻吸煙的責(zé)任和義務(wù)；七、鼓勵(lì)和幫助吸煙職工戒煙；八、所屬區(qū)域內(nèi)禁止銷(xiāo)售煙草制品； 無(wú)煙醫(yī)院在此基礎(chǔ)上還要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：九、醫(yī)務(wù)人員掌握控?zé)熤R(shí)、方法和技巧，對(duì)吸煙者至少提供簡(jiǎn)短的勸阻指導(dǎo)；十、在相應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢(xún)電話(huà)。組長(zhǎng)：XXXXXX鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：XXXXXX鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)成員：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 評(píng)審辦公室設(shè)在院辦公室，XXXXX任辦公室主任,具體負(fù)責(zé)處理相關(guān)事宜。市衛(wèi)生局抽查階段：11月1日—11月30日，市衛(wèi)生局對(duì)按照縣衛(wèi)生局評(píng)審合格的名單進(jìn)行復(fù)查確認(rèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽查30%，村衛(wèi)生室抽查10%。五、評(píng)審內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《四川省衛(wèi)生室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，重點(diǎn)對(duì)村衛(wèi)生室機(jī)構(gòu)設(shè)置、制度建設(shè)、人員配備、功能任務(wù)、業(yè)務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、績(jī)效考核等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。二、評(píng)審原則按照“以評(píng)促建、以建促評(píng)、評(píng)建結(jié)合、規(guī)范發(fā)展”的原則；將鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作與推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生綜合改革緊密結(jié)合，與滿(mǎn)足農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求相結(jié)合，共同促進(jìn)，共同發(fā)展；將周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)評(píng)審工作健康有序發(fā)展。第五十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。（一）在評(píng)審證書(shū)有效期間，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)確在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由拒不配合評(píng)審工作的。涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體辦法由省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定。第三十九條 評(píng)審證書(shū)的有效期與評(píng)審周期相同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置級(jí)別改變的，在按照改變后級(jí)別取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年后方可按照改變后級(jí)別首次申請(qǐng)?jiān)u審。第三十四條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)對(duì)在評(píng)審中不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》以及根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出限期整改意見(jiàn)，并在整改期限后進(jìn)行重新評(píng)審。第三十二條 衛(wèi)生行政部門(mén)在收到評(píng)審組織評(píng)審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論，并書(shū)面通知評(píng)審組織、有關(guān)的衛(wèi)生行政部門(mén)和被評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。第三十條 評(píng)審工作報(bào)告由評(píng)審組織討論并簽署意見(jiàn)，呈報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門(mén)審批。第二十八條 首次申請(qǐng)?jiān)u審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)審前，應(yīng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并向評(píng)審組織提交自評(píng)報(bào)告及有關(guān)材料。評(píng)審委員的回避由評(píng)審組織決定。第二十五條 評(píng)審組織應(yīng)組建評(píng)審小組在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審。第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)u審，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評(píng)審組織提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到前條規(guī)定的通知后，可以在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向相應(yīng)的評(píng)審組織提出提前或者推遲評(píng)審的書(shū)面申請(qǐng)，評(píng)審組織在接到申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出處理意見(jiàn)，報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)作出決定，并書(shū)面通知申請(qǐng)單位。第四章 評(píng)審周期與計(jì)劃 第十七條 醫(yī)院的評(píng)審周期為三年；門(mén)診部、診所的評(píng)審周期為二年。第十五條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括回避制度，加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)家?guī)斐蓡T的管理，確保評(píng)審工作質(zhì)量。評(píng)審組織在相應(yīng)衛(wèi)生行政部門(mén)的直接領(lǐng)導(dǎo)和委托下，具體負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：（一）參與組建和管理評(píng)審專(zhuān)家?guī)欤唬ǘ┌才?、?shí)施評(píng)審工作、提出評(píng)審結(jié)論的建議；（三）參與評(píng)審工作專(zhuān)家的培訓(xùn)工作；（四）衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的其他任務(wù)。一、二級(jí)醫(yī)院、門(mén)診部和診所評(píng)審的組織、領(lǐng)導(dǎo)與實(shí)施由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審堅(jiān)持?政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正?的原則和?以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵?的方針，圍繞?質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效?，體現(xiàn)?以病人為中心?。2完成指令性任務(wù)100％。2一級(jí)護(hù)理合格率≥80%。1昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%。1院內(nèi)感染率≤7%。甲級(jí)X光片率≥30％。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥98％。術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥90％。建立健全群眾監(jiān)督制度。照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。制訂平時(shí)的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。對(duì)污物、污水進(jìn)行無(wú)害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。建筑管理：醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)舊建筑有維修制度，對(duì)不合理建筑有改造計(jì)劃；不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。以上各科要了解人員執(zhí)業(yè)資格，考查儀器、設(shè)備、試劑等，檢查各科報(bào)告單、涂片質(zhì)量，查技術(shù)項(xiàng)目登記情況，實(shí)地考察醫(yī)技人員操作能力。以上各科的技術(shù)項(xiàng)目要建立登記薄，通過(guò)抽查一定數(shù)量的病歷來(lái)了解各科的技術(shù)水平，隨機(jī)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解情況。④婦產(chǎn)科：能完成生理產(chǎn)科、部分常見(jiàn)病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)；提供計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)；實(shí)行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生；具有鑒別高危妊娠和及時(shí)轉(zhuǎn)診的能力。（四）技術(shù)水平9臨床科室 ①急診醫(yī)療：包括急診室設(shè)備、人員組成、開(kāi)展院前急救情況，對(duì)急診病人24小時(shí)出診情況，現(xiàn)場(chǎng)急救能力，要求對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步診斷和急救處理，寫(xiě)出院前和急診搶救記錄，并負(fù)責(zé)做好轉(zhuǎn)診工作。危重病人要床旁交接、并有記錄可查。要認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定防范措施，杜絕醫(yī)療事故隱患，建立醫(yī)療事故登記、報(bào)告制度。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)。8建立病案管理制度，有專(zhuān)人或兼職人員負(fù)責(zé)，開(kāi)展病案管理與統(tǒng)計(jì)工作，逐步按國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD－10）進(jìn)行管理，要求門(mén)診有病歷，住院書(shū)寫(xiě)完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，甲級(jí)病歷≥80%，杜絕丙級(jí)病歷。改善服務(wù)態(tài)度，方便患者就醫(yī)。醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《處方管理辦法》等。評(píng)審組組長(zhǎng)簽字： 評(píng)審專(zhuān)家：附件2： 宜賓市一級(jí)醫(yī)院綜合（專(zhuān)科醫(yī)院、衛(wèi)生院）評(píng)審綱要(試行)一、基本標(biāo)準(zhǔn) 符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]30號(hào)）。2急救物品完好率 5 急救物品完好率100%。護(hù)理技術(shù)操作合格率 5 護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。1常規(guī)器械消毒菌合格率 5 常規(guī)器械消毒菌合格率100%。1特殊檢查陽(yáng)性率 5 特殊診斷設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥20%（主要指B超）1圍產(chǎn)兒死亡率 5 圍產(chǎn)兒死亡率≤10％。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率 5 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％。病床使用率 5 病床使用率≥70％。（四）滿(mǎn)意度測(cè)評(píng) 25 建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，轄區(qū)患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度≥85％。立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。查看醫(yī)務(wù)人員政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記。細(xì)菌學(xué)涂片檢查；應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級(jí)以上臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)并達(dá)到合格以上成績(jī)。列檢查、尿常規(guī)檢驗(yàn)、尿妊娠試驗(yàn)、糞便常規(guī)檢驗(yàn)，必要的生化檢檢查各科報(bào)告單、涂片質(zhì)量。100％。查看護(hù)理質(zhì)量管理方案。制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確書(shū)寫(xiě)五查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。（二）護(hù)理管理技術(shù)水平100責(zé)任制護(hù)理 10 貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。具有鑒別高危妊娠和及時(shí)轉(zhuǎn)診的能力。查看有關(guān)典型病案了解情況。外科、30對(duì)急腹癥作出及時(shí)、正確的診斷和處理。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。對(duì)轄區(qū)內(nèi)急診病例24 小時(shí)應(yīng)診?，F(xiàn)場(chǎng)查看。環(huán)境綠化 4 重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積。查看事故處理預(yù)案。高危設(shè)備管理 6 殊安全管理措施。安全管理人員方案 6 安全管理并定期檢查。醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)舊建筑有維修制度，對(duì)不合理建筑查看房屋維修記錄、現(xiàn)場(chǎng)情況。查看相關(guān)工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)情況。保養(yǎng)、定期維修制度。審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯(cuò)情況?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)情況。查看會(huì)計(jì)檔案及相關(guān)管理工作制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況。率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100％，培養(yǎng)“三嚴(yán)”工作作風(fēng)。消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。制度、抗生素管理辦法、消毒供應(yīng)室達(dá)建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報(bào)告制度與無(wú)菌操作規(guī)定，標(biāo)驗(yàn)收批復(fù)。準(zhǔn)確、及時(shí)，有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)統(tǒng)計(jì)住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率。抽考醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況。對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)了解醫(yī)療事故、差錯(cuò)的處理、整改經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。現(xiàn)場(chǎng)查看。信息管理制度 4 各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與利用。（二）信息管理 20現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病登記本。建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測(cè)管理制度，成立輸血管理委員會(huì)，抽查醫(yī)技科室報(bào)告質(zhì)量。查看相關(guān)文件制度匯編。現(xiàn)場(chǎng)查看各類(lèi)崗位職責(zé)和工作制度。6 認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)抽考部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)基學(xué)習(xí)法律、法規(guī) 療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《處方管理辦法》等國(guó)家本知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握情況。病房每床單元設(shè)備：床1張、被套2條、床單2條、枕芯2個(gè)、面盆2個(gè)、痰盂或痰杯1個(gè)、病員服2套。現(xiàn)場(chǎng)查看土地使用證、建筑許可證。衛(wèi)生技術(shù)人員 20 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于80%。（二）床位設(shè)置 10 住院床位總數(shù)2099張。有任何一項(xiàng)均為一票否決，即不再對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)等級(jí)進(jìn)行評(píng)審。第二篇：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)附件1：宜賓市一級(jí)綜合醫(yī)院（專(zhuān)科醫(yī)院、衛(wèi)生院）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）一、結(jié)果判定（一）醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為“合格”與“不合格”。(二十一)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策法規(guī)的其他行為。(十七)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施串換成其他診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，采用不正當(dāng)手段劃卡結(jié)付的。(十三)將科(診)室出租、并為承租科(診)室或分支機(jī)構(gòu)提供IC劃卡服務(wù)的，將科室承包，并將儀器檢查、化驗(yàn)等開(kāi)單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療收入