【正文】 檢查及評分方法：（表3）病區(qū)質控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。．繪制美觀，點、叉大小均勻（1mm2mm）, 連線粗細一致、線直。正確使用醫(yī)學術語。一整齊：住院病人應穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。毒、麻、限劇藥品專人管理并加鎖。4．病區(qū)衛(wèi)生做到四無、三分開、二定期四無：地面無痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無吸煙；廁所無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蛛網(wǎng)、灰塵。取放物品輕：取放物品不應發(fā)出噪聲，病房推車應定期上油?；颊咧b符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。（表）二、護理管理質量（一）病區(qū)管理質量 分值：100分 標準值：95分 評價標準：病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準。1體溫計用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區(qū)500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時間，無菌液體應在開啟后2小時內(nèi)用上，溶媒超過24小時不得使用。治療室無菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時間，4小時更換一次。無過期、無自備包，無菌包要有標簽及化學指示膠帶，并注明滅菌日期及責任人。有教學任務的科室，責任護士每月應寫1—2份護理病歷。健康教育覆蓋率100%。檢查及評分方法（表2）以上檢控項目，以病人為單位進行檢查。⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現(xiàn)呼吸困難。⑵平臥位①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側）。病人臥位要求：⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥46小時②昏迷及全麻病人術后去枕平臥位，頭偏向一側，至病人清醒，生命體征正常。雙腔鼻導管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應室消毒處理。（2）胸、腹腔引流管每12小時擠壓一次，防止堵塞。做到測量生命體征及時，觀察病人及時，搶救處理及時，病情變化時報告醫(yī)生及護士長及時。特殊情況如病情危重、休克、多發(fā)性嚴重創(chuàng)傷等而致病人處于強迫臥位，或由于翻身搬動病人后即可危及生命者除外（不包括膝關節(jié)以下部位），但應有皮膚護理計劃及翻身登記卡。經(jīng)常巡視患者（特護患者要有專人護理），及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)師并處理，準確記錄。病人腕帶內(nèi)容填寫規(guī)范、符合要求?；颊呖谇弧⑵つw清潔，床鋪干燥整潔。檢查及評分方法（見表1）以上檢控項目，以病人為單位進行檢查，各項均達標者記100分。定時進行晨、晚間護理、認真執(zhí)行分級護理制度，按時巡視病房，及時填寫輸液巡視卡。病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時更換，一般情況下每周更換一次。督促并協(xié)助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時督促男病人理發(fā)（胡須），必要時協(xié)助，新入院患者及時處理。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規(guī)要求。（十三）特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。（四）患者的衣服、被單每周更換一次。（三）一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。﹙五﹚一般不良事件發(fā)生后要求24小時內(nèi)報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫(yī)教辦。﹙二﹚一旦發(fā)生不良事件后，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。（四）內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。十二、護理安全管理制度（核心制度）（一）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。（五）集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內(nèi)容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄象等形式進行。九、患者健康教育制度（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。并做好查房記錄。每兩周進行一次專科護理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。（三）嚴格執(zhí)行三查七對制度。一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。（八）供應室查對制度回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。（七）手術查對制度六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前后查。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。（四）輸血：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。（八）交班方法文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。（四）對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥品及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。五、護理交接班制度（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。二級護理（一）使用對象：，仍需臥床的患者；。特級護理：（一）使用對象：，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；；；；，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全?？陬^醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。（十）注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。（八）、定期召開公休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。（六）患者被服、用具按基數(shù)配給給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。（三）、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。護理部護理質量控制組（Ⅲ級）：由810人組成，護理部主任參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質量缺陷進行分析，制定改進措施。術畢回房應與病房護士嚴格交接班，雙方在護理記錄單上簽字。2對手術、昏迷、神志不清、無自主能力、的重癥患者以及ICU、NICU、手術室、急診搶救室、新生兒、嬰幼兒等必須使用腕帶標識。3科室一旦發(fā)生嚴重護理不良事件，責任者要立即報告護士長，護士長在24小時內(nèi)報告護理部，責任單位應在三天內(nèi)提交書面檢查材料。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒。1病房一般消毒隔離管理制度一、病房內(nèi)收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。二、各科室建立護理不良事件登記本、登記不良事件發(fā)生的進過、原因、后果等并及時上報。八、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。1護理安全管理制度一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。完善并落實有關流程的患者識別措施、交接程序與記錄。實施任何介入治療或有創(chuàng)診療前，實施者應親自與患者或其家屬溝通，作為最后識別與確認患者的手段。五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內(nèi)容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行?；颊呓】到逃贫纫弧⒆o理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。二、科護士長查房每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。每月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房結果。口服藥杯定期清洗消毒備用。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。⑦、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。④、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。③、手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。搶救結束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。查對制度處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者2手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者 3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者（3）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理。護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。搶救工作制度一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。原則上，工作時間不接私人電話。五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。病區(qū)護理質量控制組(1級)：由2—3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。5患者在轉運交接中，應加強患者身份識別；手術患者手術室接診護 士、巡回護士必須與其他醫(yī)務人員認真核對患者信息，確認無誤后方可進 行手術。5護理部應定期組織護士長分析不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施患者身份識別制度1醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。護理不良事件報告制度1各科室建立互利不良事件登記本，登記不良事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報2發(fā)生不良事件后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于不良事 件造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因分析和定性，總結經(jīng)驗教訓，并進行詳細記錄。七、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。十三、特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。四、患者的衣服、被單每周更換一次。三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。五、有條件的醫(yī)院，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業(yè)務查房。三、護士長查房護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。護理查房制度一、護理部主任查房護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結果。八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無