【正文】 護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。第三篇：十四項護理核心制度十四項護理核心制度護理質(zhì)量管理制度病房管理制度搶救工作制度分級護理制度護理值班、交接班制度查對制度給藥制度護理查房制度患者健康教育制度護理會診制度1病房一般消毒隔離管理制度1護理安全管理制度1護理不良事件報告制度1患者身份識別制度 —1—一、護理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。排班合理（人力資源充足、業(yè)務(wù)力量分配合理）。三、制訂切實可行的防范措施（一）護理安全常抓不懈。（四）高危意識：主觀意識過強，缺乏安全意識，法制觀念淡薄。（三）高危時段：繁忙、中夜班、交接班、節(jié)假日等。（二）高危人群：進修護士、實習護士、新職工；工作時注意力分散、情緒狀況不良、業(yè)務(wù)能力欠缺者；護患交流性格障礙者。（一）高危環(huán)節(jié)：治療、危重患者搶救、患者流動管理、工作交接、醫(yī)護合作性環(huán)節(jié)、新藥新技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)。做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。對危重、手術(shù)、老年及小兒患者應(yīng)加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。護士長每月組織科內(nèi)人員進行安全護理分析，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時處理。注意保護患者隱私，根 據(jù)情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。三、做好術(shù)前宣教工作：向患者講解有關(guān)的注意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。四、護理部應(yīng)定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。十、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。十二、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室(ICU、CCU、NICU 等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔 離要求。十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后 均要進行終末消毒。二、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。責任護士負責匯總會診意見。護理會診制度一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。四、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計 劃。向患者做好解釋 工作。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置 引起藥物污染或藥效降低。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī) 師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。三查：操作前、操作中、操作后查。及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。植入器械是否每次滅 菌時進行生物學監(jiān)測。清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前 殘余消毒液是否沖洗干凈。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅 菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。八、交班方法文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。(2)按護理常規(guī)護理。(3)生活上給予必要的協(xié)助。(4)認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥。(5)了解影響 患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導(dǎo)，適時進行健康教育 二、一級護理適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏 迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。一、特別護理適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴重創(chuàng)傷、各 種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以 備事后查對。無菌物 品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。檢查及評分方法 科室發(fā)生注射感染者，應(yīng)及時組織討論，處理并報護理部。說明：、休克或多發(fā)性嚴重創(chuàng)傷等而致病人處于強迫臥位或由于翻身搬動病人后即可危及生命者（病人膝關(guān)節(jié)以下部位除外）。一般差錯及嚴重差錯者，該項不得分并按有關(guān)規(guī)定處理。(表9)護理技術(shù)操作合格率= 考試合格人數(shù) 考試總?cè)藬?shù) 100%四、護理質(zhì)量控制標準（一）護理缺陷（包括護理不良事件和護理差錯）發(fā)生率 標準值：一般差錯：全院≤%(發(fā)生數(shù)/住院病人數(shù))嚴重差錯：全院≤%(發(fā)生數(shù)/病床數(shù))護理事故：0 差錯認定標準：以衛(wèi)生部《醫(yī)療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護理差錯認定標準為依據(jù)。檢查及評分方法：（表9）根據(jù)計劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎(chǔ)技術(shù)操作90分為合格，?？谱o理技術(shù)操作85分合格，按考試人數(shù)計算合格率。操作前向病人進行規(guī)范的告知，操作過程體現(xiàn)以患者為中心。、熟練，符合操作規(guī)范。及時召開護理不良事件分析會，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴重差錯及時向主管院長匯報。及時研究處理和解決臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時向主管院長匯報。每周召開并主持護理部例會，及時傳達醫(yī)院辦公會和有關(guān)會議精神，對每周工作進行總結(jié)和安排。嚴格遵守和履行各項規(guī)章制度、崗位職責和操作規(guī)程，定時檢查各項護理質(zhì)量核心制度的落實情況。對具體問題有改進措施和處理意見，并跟蹤檢查落實、改進情況。做到：檢查有記錄、有評價、有原因分析、改進措施和跟蹤監(jiān)控記錄。并及時對工作計劃完成情況進行評價。認真學習業(yè)務(wù)技術(shù)、總結(jié)經(jīng)驗每年書寫業(yè)務(wù)論文一篇。認真執(zhí)行交接班制度并參加交接班。按時進行出科考試和書寫進修、實習鑒定。隨時征詢患者對護理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會，有記錄。及時組織對危重和復(fù)雜、疑難護理患者的討論，指導(dǎo)責任護士制定護理計劃并檢查落實情況。嚴格執(zhí)行護理質(zhì)量檢查制度，每月按時進行檢查，并對質(zhì)量缺陷進行原因分析、制訂改進措施，進行跟蹤檢查，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。護理部質(zhì)控組按計劃不定期進行檢查，一項不執(zhí)行者該項不得分，一項制度中一條不執(zhí)行者扣1分。給藥制度。按月登記，一項未登記者扣10分，每本每項記錄不符合要求者扣5分。檢查表前5項計算完好率，完好率達100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護理部按得分及合格率雙重指標統(tǒng)計結(jié)果。②急診科需另備：開胸包、開腹包、胸穿包、靜脈切開包（或深靜脈穿刺包）、導(dǎo)尿包、腰穿包、清創(chuàng)縫合包、除顫儀、心電監(jiān)護儀、呼吸機（含氣管插管包全套）檢查及評分方法：（表5）以上項目隨時進行檢查，節(jié)假日前必查。、設(shè)備及時補充、維修、保養(yǎng)。急救設(shè)備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)維修，處于功能狀態(tài)。.符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求。書寫的基本內(nèi)容：出院、新入院病人的床號、診斷、手術(shù)、預(yù)術(shù)及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項。計算方法:合格率（%）=合格份數(shù) 檢查份數(shù)100% 標準值：95% 分值：100分檢控項目楣欄項目填寫完整、準確。記錄重點：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、術(shù)前意識、手術(shù)時的體位、術(shù)中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術(shù)室的意識情況等。病區(qū)質(zhì)控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。排除量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。記錄次數(shù)：一級護理病人1—2天記錄一次二級護理病人3—4天記錄一次三級護理病人5—7天記錄一次.一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。.表述準確、語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c。檢查及評分方法：（表3）病區(qū)質(zhì)控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。．繪制美觀，點、叉大小均勻（1mm2mm）, 連線粗細一致、線直。正確使用醫(yī)學術(shù)語。一整齊：住院病人應(yīng)穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。毒、麻、限劇藥品專人管理并加鎖。4．病區(qū)衛(wèi)生做到四無、三分開、二定期四無：地面無痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無吸煙；廁所無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蛛網(wǎng)、灰塵。取放物品輕：取放物品不應(yīng)發(fā)出噪聲，病房推車應(yīng)定期上油?；颊咧b符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。（表）二、護理管理質(zhì)量（一）病區(qū)管理質(zhì)量 分值：100分 標準值：95分 評價標準：病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準。1體溫計用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區(qū)500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時間，無菌液體應(yīng)在開啟后2小時內(nèi)用上，溶媒超過24小時不得使用。治療室無菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時間，4小時更換一次。無過期、無自備包，無菌包要有標簽及化學指示膠帶，并注明滅菌日期及責任人。有教學任務(wù)的科室，責任護士每月應(yīng)寫1—2份護理病歷。健康教育覆蓋率100%。檢查及評分方法（表2）以上檢控項目，以病人為單位進行檢查。⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現(xiàn)呼吸困難。⑵平臥位①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側(cè)）。病人臥位要求：⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥46小時②昏迷及全麻病人術(shù)后去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，至病人清醒，生命體征正常。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應(yīng)室消毒處理。（2）胸、腹腔引流管每12小時擠壓一次，防止堵塞。做到測量生命體征及時，觀察病人及時，搶救處理及時，病情變化時報告醫(yī)生及護士長及時。特殊情況如病情危重、休克、多發(fā)性嚴重創(chuàng)傷等而致病人處于強迫臥位，或由于翻身搬動病人后即可危及生命者除外（不包括膝關(guān)節(jié)以下部位），但應(yīng)有皮膚護理計劃及翻身登記卡。經(jīng)常巡視患者（特護患者要有專人護理），及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)師并處理，準確記錄。病人腕帶內(nèi)容填寫規(guī)范、符合要求?；颊呖谇?、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。檢查及評分方法（見表1）以上檢控項目，以病人為單位進行檢查，各項均達標者記100分。定時進行晨、晚間護理、認真執(zhí)行分級護理制度，按時巡視病房，及時填寫輸液巡視卡。病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時更換，一般情況下每周更換一次。督促并協(xié)助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時督促男病人理發(fā)（胡須），必要時協(xié)助，新入院患者及時處理。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規(guī)要求。（十三）特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。（四）患者的衣服、被單每周更換一次。（三）一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風，每日2次。﹙五﹚一般不良事件發(fā)生后要求24小時內(nèi)報告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時立即報告護理部及醫(yī)教辦。