【正文】 有急診服務(wù)的工作流程及管理文件，特別是重點(diǎn)病種（創(chuàng) 傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。重 大、緊急、意外事件處理的預(yù)案與演練記錄文件。其它考核不及格扣 1 分至扣完為止 名急診醫(yī)護(hù)人員考核使用各種搶救設(shè)備、掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)和急救藥物使用情況。用案例考查救護(hù)車(chē)出車(chē)時(shí)間、急救設(shè)備應(yīng)急補(bǔ)充時(shí)間等。60%。急診科是否獨(dú)立設(shè)置，科室布 局、專(zhuān)業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求。傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣 分。分有合理的服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，在崗員工熟悉服務(wù)流程、規(guī)范。分查閱資料，有無(wú)突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。止。有門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量檢查制度。專(zhuān)家門(mén)診量限定與出普通門(mén)診的管理制度。特殊（專(zhuān)家）門(mén)診的管理：有專(zhuān)科（專(zhuān)家）門(mén)診的申請(qǐng)、審批、資格 認(rèn)定的制度與規(guī)范。師以上的本院醫(yī)師出門(mén)診比例≥ ≤ 20%。有無(wú)健全門(mén)診的質(zhì)量管理體系與服務(wù)流程及質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 的方案落實(shí)執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)。醫(yī)院感染事件報(bào)告制度等。（9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。分抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)。（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分甲級(jí)病歷每低≤ 1%，扣 1 止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級(jí)病歷全扣分要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外 處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。斷與病理診斷相符率。術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、術(shù)前： 診斷、手患者準(zhǔn)備充分，與患者溝抽查 10 份病歷，重點(diǎn)考核本科前 5 位住院病種，檢查手 術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。分級(jí)管理制度。分，質(zhì)量管（二）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（分）考核內(nèi)容(1)分值 檢查方法要點(diǎn)抽查 10份住院病歷，查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住判定結(jié)果實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療 方案 分院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患 者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的 診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣 無(wú)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 分。份住職責(zé)缺一項(xiàng)扣 1 分。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方 管理辦法》檢查臨床用藥 分 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。甲級(jí)病歷≥ 90％、無(wú)丙級(jí) ≤1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)病歷全扣分。診療計(jì)劃是否及時(shí)、具體、可行。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。相關(guān)部門(mén)要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，及時(shí)報(bào)告、分析、處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方 法。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。四、健全規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系分級(jí)管理及考核：（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。相關(guān)部門(mén)要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。四、健全規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績(jī)。按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》滿分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標(biāo)責(zé)任績(jī)效考核辦法》進(jìn)行處罰。五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度：(一)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對(duì)各醫(yī)療科室進(jìn)行考評(píng)，并將每月考評(píng)結(jié)果以《通報(bào)》形式下發(fā)各科室。對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告科主任，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)。(4)管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。(4)死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。(3)特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。治療措施：(1)藥物治療：①藥物選擇：a、制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行。入院三天內(nèi)：(1)確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(二)病房醫(yī)療： 24小時(shí)內(nèi)完成：(1)病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院。首診醫(yī)師：(l)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰b、建議專(zhuān)科門(mén)診就診。(六)放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(2)對(duì)患者的用藥必須每日觀察2次。庫(kù)房藥師：(1)及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成。(3)按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的，做你所寫(xiě)的。治療護(hù)士：(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。(4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。③擬定相應(yīng)的治療措施。③治療原則。病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房。主任(副主任)醫(yī)師：(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。②必要的鑒別診斷。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。住院醫(yī)師：(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議專(zhuān)科就診。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。以醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。定期完成各委員會(huì)的安排。(4)指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理(6)不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題。(6)對(duì)醫(yī)院病