【正文】 要在實(shí)踐中不斷完善醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系，探索建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，將醫(yī)院管理從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，不斷提高醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平。（二）突出重點(diǎn)，強(qiáng)化措施，力求實(shí)效在開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)的過(guò)程中，要堅(jiān)持“四抓”，即抓真創(chuàng)、抓整改、抓督導(dǎo)、抓落實(shí)；在活動(dòng)范圍上，要堅(jiān)持“四全”，即全行業(yè)、全方位、全覆蓋、全面抓；在活動(dòng)方式上，要堅(jiān)持“四統(tǒng)一”，即統(tǒng)一部署、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一時(shí)間、統(tǒng)一行動(dòng)。（三）總結(jié)階段（2010年3月）認(rèn)真總結(jié)開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)及成效，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有效措施。全面實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，完善醫(yī)院?jiǎn)纹贩N用藥總量，臨床醫(yī)師用藥情況和醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)公示制度。繼續(xù)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》和抗生素使用管理規(guī)范，落實(shí)合理用藥原則。一是實(shí)行患者病情評(píng)估制度、遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。3．強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理。二是把醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的處理、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)環(huán)節(jié)作為今年院感工作重點(diǎn)，完善并落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。5．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。三、主要內(nèi)容（一）加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理1．中心及所轄各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、院長(zhǎng)查房制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改落實(shí)情況務(wù)必于督查結(jié)束之日起30日內(nèi)以書(shū)面形式上報(bào)衛(wèi)生局。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)照督查方案、督導(dǎo)檢查主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和督導(dǎo)檢查評(píng)分表認(rèn)真做好自查改進(jìn)工作。四、督查方式采取綜合督查與專(zhuān)項(xiàng)督查相結(jié)合、有因督查與重點(diǎn)督查相結(jié)合、定期督查與不定期督查相結(jié)合、面上督查與暗訪檢查相結(jié)合的方式，衛(wèi)生局根據(jù)“醫(yī)院管年”活動(dòng)開(kāi)展情況隨時(shí)運(yùn)用有因督查、重點(diǎn)督查和暗訪檢查的方式開(kāi)展檢查，活動(dòng)期間對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)展一次綜合檢查評(píng)估。定期收集患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的意見(jiàn)并及時(shí)改進(jìn)。33．貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理制度，認(rèn)真開(kāi)展藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)行為，降低藥品的虛高定價(jià)，確保臨床用藥安全有效。30．公布投訴電話，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴，主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的監(jiān)督。定期收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。24．提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民措施，門(mén)急診做到有醫(yī)院就診指南，有導(dǎo)診咨詢臺(tái)、候診椅，大中型醫(yī)院有飲水設(shè)施、輪椅、電話等。進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療前，要得到患者的書(shū)面簽字知情同意。21．制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，防范措施到位，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。7．加強(qiáng)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，制定醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科發(fā)展規(guī)劃，給予相應(yīng)的人、財(cái)、物投入，促進(jìn)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科的發(fā)展。有院感管理制度、計(jì)劃和總結(jié)。3．急診科專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救藥品、器械齊全，處于備用狀態(tài)。0．嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和診療護(hù)理技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，做到醫(yī)務(wù)人員人人知曉，執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。9．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度。8．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度。4．及時(shí)匯總上報(bào)工作開(kāi)展情況。一、督查對(duì)象全縣各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。周云。四、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)醫(yī)院成立“醫(yī)院管理年活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。各科室做好自查自糾工作，各職能科室加強(qiáng)督查力度，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，不斷完善管理年活動(dòng)工作。三、實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)備和部署（2009年7月）認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《懷化市2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案》，制訂我院方案。實(shí)施臨床用藥監(jiān)控，做好藥品不良反應(yīng)收集上報(bào)工作。加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物、貴重藥品的使用監(jiān)測(cè)，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，定期、不定期對(duì)臨床抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行督查，公布抗菌藥物使用金額和數(shù)量前10位品種。（四）、藥品管理 負(fù)責(zé)人：王秀會(huì)。落實(shí)臨床檢驗(yàn)結(jié)果“一單通”認(rèn)可制度，減少重復(fù)檢查，減輕病人負(fù)擔(dān)。針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施；切實(shí)做好醫(yī)療廢棄物集中處置工作；重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、母嬰室、感染性疾病科、口腔科等部門(mén)的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的“手衛(wèi)生”意識(shí)，并制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施。樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生局要求的“四個(gè)一點(diǎn)”精神；強(qiáng)化分級(jí)管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理，提高急危重癥患者搶救成功率。對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患糾紛，認(rèn)真組織人員討論分析，認(rèn)定責(zé)任，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依照相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。結(jié)合醫(yī)院“醫(yī)療安全百日競(jìng)賽”活動(dòng)，建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)不良記錄制度。將“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與績(jī)效考核相結(jié)合，整頓學(xué)風(fēng)，掀起臨床業(yè)務(wù)人員的學(xué)習(xí)熱潮。周云嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。指定紀(jì)檢監(jiān)察室、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部為受理投訴部門(mén)，及時(shí)處理各類(lèi)醫(yī)療質(zhì)量、價(jià)格收費(fèi)的投訴。每月由財(cái)務(wù)、績(jī)效部門(mén)根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和分配執(zhí)行情況，寫(xiě)出醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行報(bào)告，分析運(yùn)行質(zhì)量，控制運(yùn)行成本，降低運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會(huì)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體決策機(jī)構(gòu)（班子辦公會(huì)議）、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院器械管理委員會(huì)、醫(yī)院采購(gòu)管理小組、醫(yī)院各類(lèi)保險(xiǎn)管理小組職能，保證醫(yī)院重大項(xiàng)目集體討論、集體決策，減少?zèng)Q策失誤，推行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制。制訂《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法》，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)收支活動(dòng)，制訂現(xiàn)金收付、銀行帳戶及結(jié)算管理?xiàng)l例，指導(dǎo)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)與管理，完善對(duì)部門(mén)定期稽核制度，杜絕私收費(fèi)和小金庫(kù)等違紀(jì)現(xiàn)象的滋生。1加強(qiáng)對(duì)防火器材的管理，保證防火器材時(shí)刻處于備用狀態(tài)，安裝電子監(jiān)控，消防自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，提高安全防范能力。1落實(shí)糾風(fēng)工作責(zé)任制，堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，把政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)納入行政業(yè)務(wù)工作，同部署、同落實(shí)、同檢查、同考核。堅(jiān)持處方公示制度、處方點(diǎn)評(píng)制度，堅(jiān)持每月一次門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量考評(píng)，定期公示處方，杜絕“大處方”、違規(guī)處方的出現(xiàn)。認(rèn)真落實(shí)患者有獎(jiǎng)投訴舉報(bào)制度，投訴電話、意見(jiàn)箱每周開(kāi)啟一次。加強(qiáng)窗口科室規(guī)范化管理，落實(shí)每周考核反饋制度，提高窗口科室工作效率，縮短患者等候時(shí)間。維護(hù)患者合法權(quán)益，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)。二、具體措施（一）、醫(yī)院文化建設(shè)組 負(fù)責(zé)人：胡海峰，張加興開(kāi)展“三好一滿意”創(chuàng)建活動(dòng)，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，努力實(shí)現(xiàn)服務(wù)好、質(zhì)量好、群眾滿意的創(chuàng)建目標(biāo)。（九）住院21天內(nèi)出院。（五）術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)。六、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（四）手術(shù)輸血量小于400毫升（單側(cè)）。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（tPA）或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。1．重癥患者起始抗菌藥物選擇；2．非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3．目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。1．在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2．住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）有明示。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。1．到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2．到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3．需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。監(jiān)督、檢查、考核、評(píng)估，確保實(shí)施效果。下發(fā)實(shí)施方案，對(duì)2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)進(jìn)行全面部署。貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。認(rèn)真執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于施行的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2004?285號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）的制度。（六）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。門(mén)診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。組織和開(kāi)展院內(nèi)感染控制工作，制定活動(dòng)計(jì)劃、主要對(duì)策措施、重點(diǎn)科室的監(jiān)控措施、院內(nèi)消毒隔離措施、院內(nèi)感染病例報(bào)告、病原菌檢測(cè)、漏報(bào)率控制、感染控制及無(wú)菌技術(shù)在職人員培訓(xùn)、抗生素使用監(jiān)控等。加強(qiáng)醫(yī)技與臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)質(zhì)控。合理檢查、合理用藥、因病施治。堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)制度、查對(duì)制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度、手術(shù)安全核查制度、處方管理等制度，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理。醫(yī)院將開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，登記并通報(bào)不合理處方；（五）做好總結(jié)交流、表彰先進(jìn)工作。2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)以強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、落實(shí)醫(yī)院感染管理、加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程、深入開(kāi)展“以病人為中心”醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)、單病種質(zhì)量管理改進(jìn)、合理使用抗菌藥物和加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制為重點(diǎn)。（五）每月不定期抽查門(mén)診、住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及十三項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的執(zhí)行情況，分析、監(jiān)控醫(yī)療主要指標(biāo)完成及醫(yī)療環(huán)節(jié)、服務(wù)流程等運(yùn)行情況。三、工作措施（一）分解并下發(fā)2009年衛(wèi)生部醫(yī)