【正文】 護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量。，不嚴格執(zhí)行護理分級制度。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良后果。總之，“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”是醫(yī)院活動的主題，也是廣大醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療活動的指南，如何為患者營造一個安全、舒適，更能體現(xiàn)人文關(guān)懷的環(huán)境和氛圍，值得護理管理者不斷發(fā)現(xiàn)，不斷探討。實施人性化的護理管理：護理人員被尊重才可能去尊重患者，護理管理過于嚴格刻板，便會使護理人員喪失工作積極性。提高對高?；颊叩挠^察能力：對入院患者從年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力聽力、情緒與心理等方面進行評估，屬高危人群者，增強巡視頻率。高度重視護理人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)，采取形式多樣的方法，提高護理隊伍的整體素質(zhì)，將護理安全教育列入崗前培訓(xùn)之中。鼓勵上報不處罰，發(fā)現(xiàn)問題上報獎勵機制，以期在第一時間采取補救措施。一些科室工作負荷重，輸液量大，臨時醫(yī)囑及事務(wù)性雜事多，護士只能為患者做硬性的治療和護理，患者的心理護理、健康教育、出院指導(dǎo)做得不完善，而患者的法律意識和自我保護意識及就醫(yī)需求日益增高，客觀上給護理工作增加了不安全因素。護士長管理檢查不細，沒有按護理質(zhì)量考核標準進行，考核時講情面，考評結(jié)果不能真實反映護理質(zhì)量實際效果，護士應(yīng)付檢查，對制定的護理質(zhì)量標準落實不到位，敷衍了事。②危險人員(新上崗的、實習(xí)生、生活干擾因素大的、生理周期)。經(jīng)驗不夠，工作忙亂無序，尤其對患者病情變化不能及時發(fā)現(xiàn)，缺乏應(yīng)急能力，甚至耽誤了搶救時機，對開展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)不到位，缺乏終身學(xué)習(xí)意識?；颊卟∏樽兓荒芗皶r發(fā)現(xiàn)。少數(shù)人則認為壓瘡、跌倒、墜床是潛在的安全隱患?！究偨Y(jié)】護理安全是病人的基本需要，也是醫(yī)院生存的根本，如何確保護理安全和最大限度地防止差錯事故的發(fā)生，是如今擺在管理者面前一項緊迫而艱巨的任務(wù)。組織學(xué)習(xí)各項應(yīng)急預(yù)案，加強質(zhì)控小組監(jiān)管力度。制定完善交接班制度、查對制度、消毒隔離制度等，組織大家共同學(xué)習(xí)，明確各崗位職責(zé)，制度要落到實處，做到有獎有懲。血透病人治療時間長，在治療期間吃飯、喝水、翻身、膠布粘性差及管道間銜接不緊等都易引起不良事件的發(fā)生。管理缺乏力度，排班不和理，安排進修培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機會少。病人數(shù)的急劇擴張，護理人員配備跟不上，護士工作有疲憊感易引起專注力不夠，新護士培訓(xùn)磨合時間較短，對可能發(fā)生的護理安全問題缺乏判斷處理能力。而血透室的護理則是一個瑣碎、繁雜、高風(fēng)險、高要求的工作崗位。在實際的工作中，要在相對比較明顯的位置標注各種儀器的操作規(guī)范與注意事項。在培訓(xùn)的過程中，要加強醫(yī)護人員的職業(yè)道德與責(zé)任心的培養(yǎng)，能夠在醫(yī)院內(nèi)構(gòu)建起完善的責(zé)任制，對醫(yī)護人員的工作態(tài)度等進行測評與獎懲，從而激發(fā)其工作的積極性與熱情。⑤由于患者不能配合醫(yī)院的護理工作出現(xiàn)的不良事件共10例。③由于護理人員尚未熟練的掌握護理規(guī)范以及各種護理儀器的操作流程而導(dǎo)致的血透室不良事件共15例。主要是由于血透室的護理人員在其臨床護理工作中不能嚴格按照透析儀器的相關(guān)規(guī)章制度進行操作，在操作中不能遵醫(yī)囑，對肝素加入劑量把握不夠準確，還存在錯用溶液的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致血液透析過程中出現(xiàn)凝血事故。 收集我院血透室護理不良事件的具體資料，對其進行回顧性分析護理不良事件的詳細資料，進行回顧性分析，要求本次分析能夠堅持我國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療護理操作技術(shù)規(guī)范》以及相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生方面的相關(guān)法律法規(guī)，同時，還要求醫(yī)院的所有醫(yī)護人員能夠在醫(yī)院的相關(guān)技術(shù)規(guī)范下進行操作。近年來，患者的法律維權(quán)意識不斷增強，醫(yī)院就要在其臨床治療與護理中能夠制定積極地應(yīng)對措施，從而而有效的控制與規(guī)避臨床護理中出現(xiàn)不良事件的概率[2]。結(jié)果 通過對數(shù)據(jù)資料進行回顧分析，血液透析室出現(xiàn)不良事件的原因主要包括不能執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于護理方面的規(guī)章制度、護理人員缺乏責(zé)任心、護理人員尚未熟練的掌握護理規(guī)范以及各種護理儀器的操作流程以及護理人員無菌操作觀念較差和患者不能配合醫(yī)院的護理工作等。[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,12(15):123124.[3]鐘先陽。（10）提供人員學(xué)習(xí)相關(guān)護理法律法規(guī)的機會，深入了解血透室護理過程中潛在的法律風(fēng)險，同時明確自己及患者的權(quán)利，出現(xiàn)糾紛時有法可循、有據(jù)可依。（8）病房要嚴格執(zhí)行消毒制度、隔離制度，盡量避免因為護理錯失造成院內(nèi)感染傳染。此外，還要定期檢查藥品是否過期或者器械是否能正常運行，保證搶救過程中能夠正常運用。主要表現(xiàn)為：沒有按時測量患者的生命體征；透析過程中，合并糖尿病患者出現(xiàn)強烈低血糖反應(yīng)而未能及時發(fā)現(xiàn)并處理；因為動靜脈的血流量不足而引起前