【正文】 22:41陶冠諺檢查中發(fā)現(xiàn)水平煙道（脫硫塔對(duì)面）有斷紋，正下方有磚塊脫落，并向鐘正位進(jìn)行匯報(bào)。鐘正位接到匯報(bào)后，現(xiàn)場(chǎng)查看后判斷為風(fēng)機(jī)停運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)，做功可能不足，向值班領(lǐng)導(dǎo)徐付洪匯報(bào)這一情況，并建議運(yùn)行幾分鐘觀察情況。19:49鐘正位收到陶冠諺2增壓風(fēng)機(jī)空負(fù)荷運(yùn)行各參數(shù)正常的匯報(bào)后，向鄒正顯下達(dá)將1增壓風(fēng)機(jī)負(fù)荷緩慢切換至2增壓風(fēng)機(jī)的指令。3鍋爐總煙道蠕脹變形開(kāi)裂”事故調(diào)查報(bào)告一、事故經(jīng)過(guò)2月3日中班接班時(shí)2增壓風(fēng)機(jī)出口擋板不能動(dòng)作正在檢修，設(shè)備副區(qū)長(zhǎng)蒲自華安排待出口擋板檢修完畢后啟動(dòng)2增壓風(fēng)機(jī)試運(yùn)行。（三）分解蒸發(fā)區(qū)安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對(duì)事故有管理責(zé)任。（三）分解蒸發(fā)區(qū)需加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)監(jiān)管力度，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)方前的安全交底工作。（三）事故等級(jí)三級(jí)事故。分解蒸發(fā)區(qū)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)方作業(yè)過(guò)程監(jiān)管不到位。10時(shí)左右，王華強(qiáng)等三人趕到現(xiàn)場(chǎng)，用車輛將徐東生送至文山市人民醫(yī)院救治，經(jīng)診斷，其右腳腳拇指外傷，指甲蓋部分?jǐn)嗔?，未骨折。第五篇：生產(chǎn)安全事故案例案例一分解蒸發(fā)區(qū)“1同時(shí)，禁止在火區(qū)的同一煤層的周圍進(jìn)行采掘工作。加大對(duì)井下火區(qū)的管理力度。根據(jù)我礦現(xiàn)采掘工作面及全井田的水文地質(zhì)條件出發(fā)，采取了一系列的預(yù)防地質(zhì)災(zāi)害的制度：切實(shí)加強(qiáng)煤礦采空區(qū)和地面沉陷區(qū)的安全管理工作。被困的17人均已死亡，遺體已被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)?shù)厝嗣裾⒓唇M織搶險(xiǎn)救援，山西省人民政府副秘書(shū)長(zhǎng)段建國(guó)和山西省安全監(jiān)管局、山西煤礦安監(jiān)局等部門(mén)負(fù)責(zé)人及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)；安全監(jiān)管總局、國(guó)家煤礦安監(jiān)局也派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。事故的直接原因是：該礦采空區(qū)存在自燃火區(qū)，采空區(qū)上方的老空區(qū)與地表露頭煤溝通。該礦為村辦煤礦，生產(chǎn)能力6萬(wàn)噸/年，本是應(yīng)關(guān)閉礦井，資源整合方案卻批準(zhǔn)該礦為單獨(dú)保留礦井。1按相關(guān)要求，對(duì)回采工作面進(jìn)行采前無(wú)線電坑透及電法：（1）2011年5月，對(duì)9煤層090201工作面進(jìn)行坑透和電法勘探。加強(qiáng)礦井防治水隱患排查，做好礦井涌水量監(jiān)測(cè)。制定井下水災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)，不定期進(jìn)行水災(zāi)避災(zāi)演練。由山西煤礦安全監(jiān)察局依法對(duì)華晉焦煤公司處以225萬(wàn)元罰款，對(duì)中煤一建公司處以210萬(wàn)元罰款。經(jīng)查，該起事故是一起責(zé)任事故，共造成38人死亡、115人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4937萬(wàn)元。事發(fā)時(shí)共有261人在井下作業(yè)，其中108人升井，153人被困井下。要求山西煤礦安全監(jiān)察局配合當(dāng)?shù)卣M織搶救，科學(xué)制定救援方案，嚴(yán)防發(fā)生次生事故，并進(jìn)一步查清人數(shù)，查明事故原因，吸取教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅追究責(zé)任。（三）事故救援。中國(guó)煤炭科工集團(tuán)西安研究院電法勘探研究所承擔(dān)井巷探測(cè)項(xiàng)目。王家?guī)X礦為基建礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力600萬(wàn)噸/年。并且熟知安全避災(zāi)路線，防止事故發(fā)生后盲目避災(zāi)。黑龍江鶴崗振興煤礦透水事故事故經(jīng)過(guò)：2013年3月11日下午兩點(diǎn)左右，黑龍江鶴崗振興煤礦一采煤工作面在停產(chǎn)支護(hù)過(guò)程中發(fā)生透水，隨著透水事故的延續(xù)，隨后又發(fā)生了泥石流。防范措施：1．我礦雙廟區(qū)煤層下部47m為太原組灰?guī)r含水層，掘進(jìn)過(guò)程中繼續(xù)堅(jiān)持有掘必探，對(duì)下部煤層賦存位置進(jìn)行超前探測(cè)；利用水文孔對(duì)下部含水層位置、充水條件及放水量進(jìn)行控制；堅(jiān)持800水平水文孔觀測(cè)水壓，并對(duì)放水量動(dòng)態(tài)控制。據(jù)推算，礦井透水量約為10000m3 /h。當(dāng)班入井28人，事故發(fā)生后安全升井10人。要高度重視雨季“三防”工作，認(rèn)真排查各類隱患。按照《煤礦防治水規(guī)定》編制探放水設(shè)計(jì)，嚴(yán)格按設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工，探放老空水的最小水平距不得小于30米。同 時(shí)開(kāi)展防治水專項(xiàng)治理的檢查，對(duì)水患嚴(yán)重、水文地質(zhì)條件復(fù)雜的頭面要重點(diǎn)檢查；二、加強(qiáng)防治水基礎(chǔ)工作。二是該礦探放水措施不落實(shí)，沒(méi)有執(zhí)行預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采的規(guī)定。吉林市蛟河市豐興煤礦“4事故原因：與該礦相鄰的禹昌煤礦（鄉(xiāng)鎮(zhèn)資源整合礦）11號(hào)煤層底板發(fā)生突水，通過(guò)采空區(qū)進(jìn)入桑樹(shù)坪煤礦北二采區(qū)，在280大巷密閉墻處潰入礦井。煤礦企業(yè)應(yīng)配備齊全的探放水設(shè)備和專業(yè)隊(duì)伍。（窯）水的探放工作 老空（窯）水是煤礦的主要水害之一，必須高度重視老空（窯）水的探放工作。煤礦企業(yè)應(yīng)建立水害預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)制度，對(duì)礦井生產(chǎn)區(qū)域的地質(zhì)構(gòu)造情況、水害類型等進(jìn)行預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)，提出預(yù)防處理水害的措施。發(fā)現(xiàn)透水征兆，卻未及時(shí)撤人。事故原因：淺層原因： 經(jīng)分析，事故原因?yàn)閺U棄小窯老空水。如果瓦斯或者其他有害氣體濃度超過(guò)有關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)立即停止鉆進(jìn)，切斷電源，撤出人員，并報(bào)告礦井調(diào)度室，及時(shí)處理。防范措施：采掘工作面遇有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行探放水：（一）接近水淹或者可能積水的井巷、老空或者相鄰煤礦；（二）接近含水層、導(dǎo)水?dāng)鄬?、暗河、溶洞和?dǎo)水陷落柱；（三）打開(kāi)防隔水煤（巖）柱進(jìn)行放水前；（四）接近可能與河流、湖泊、水庫(kù)、蓄水池、水井等相通的斷層破碎帶；（五）接近有出水可能的鉆孔；（六）接近水文地質(zhì)條件復(fù)雜的區(qū)域；（七）采掘破壞影響范圍內(nèi)有承壓含水層或者含水構(gòu)造、煤層與含水層間的防隔水煤（巖）柱厚度不清楚可能發(fā)生突水；（八）接近有積水的灌漿區(qū)；（九）接近其他可能突水的地區(qū)。防范措施：礦井應(yīng)當(dāng)與氣象、水利、防汛等部門(mén)進(jìn)行聯(lián)系，建立災(zāi)害性天氣預(yù)警和預(yù)防機(jī)制。礦井在雨季前，應(yīng)當(dāng)全面檢查防范暴雨洪水引發(fā)事故災(zāi)難防范措施的落實(shí)情況。在礦區(qū)每次降大到暴雨的前后，應(yīng)當(dāng)派專業(yè)人員及時(shí)觀測(cè)礦井涌水量變化情況。2003年7月14日前后棗莊地區(qū)普降大雨，積水水面擴(kuò)大，水面覆蓋到開(kāi)采工作面，進(jìn)一步加快了事故發(fā)生的時(shí)間和事故造成嚴(yán)重性。山東棗莊滕州市木石煤礦特大潰水事故事故經(jīng)過(guò)：2003年7月26日21時(shí)40分左右，木石煤礦正值中、夜班交接班期間，礦值班人員倪家啟、陳芳太接到電話匯報(bào)井下發(fā)生透水，隨后二人一邊通知井下撤人，一邊換衣下井，同時(shí)安排機(jī)電人員切斷電源。絞車所使用的電器設(shè)備為非礦用一般型，違反《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定；沒(méi)有按規(guī)定對(duì)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備定期進(jìn)行檢修；絞車經(jīng)常超負(fù)荷運(yùn)行。間接原因（1）礦、井領(lǐng)導(dǎo)貫徹執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主”方針不利，井口安全管理機(jī)構(gòu)不健全，職責(zé)不清。宋某告訴穆某+140米水平有人，但過(guò)去需要經(jīng)過(guò)一段有煙巷道，穆某說(shuō)救+140米水平人員呼吸器不足，然后帶一名救護(hù)隊(duì)員坐人車升井取呼吸器。隨后，地面多次給+140米水平打電話，但無(wú)人接。井口調(diào)度把井下著火的情況向井長(zhǎng)吳某進(jìn)行了匯報(bào)，并通知地面絞車房給井下斷電。8時(shí)45分左右，帶班井長(zhǎng)李某發(fā)現(xiàn)+140米水平的重車沒(méi)有上來(lái)，便去查看情況，在經(jīng)過(guò)絞車房時(shí)聞到有怪味就，李某沒(méi)有仔細(xì)檢查就返回+210米車場(chǎng)躲避硐，見(jiàn)到高某等人。（二）事故經(jīng)過(guò)事故當(dāng)班井下共出勤60人，其中+210米水平作業(yè)人員30人，+140米水平作業(yè)人員30人，工人早8時(shí)開(kāi)始入井。（3）礦、井級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠。16時(shí)，搶險(xiǎn)救援人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，許某還能說(shuō)話，其余3人死亡。1”重大頂板事故（一）基本情況2002年7月1日15時(shí)45分，通化礦物局砟子煤礦豎井7114采區(qū)213對(duì)分層下順掘進(jìn)工作面發(fā)生頂板事故，死亡3人，重傷1人，輕傷1人，20萬(wàn)（二）事故經(jīng)過(guò)2002年7月1日7時(shí)30分，213隊(duì)白班共出勤5人，8時(shí)下井到達(dá)工作面，開(kāi)始正常掘進(jìn)作業(yè)。（2）當(dāng)班作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，在發(fā)現(xiàn)明顯透水征兆后未采取措施，及時(shí)撤出井下作業(yè)人員。于是安排人員從主副井下井搶救。在裝運(yùn)煤的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)工作面煤壁底部有滲水，且煤比平常要濕?，F(xiàn)場(chǎng)人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，煤塵參與爆炸。通知救護(hù)隊(duì)并組織人員下井探險(xiǎn)和搶救幸存者，同時(shí)向礦領(lǐng)導(dǎo)、礦務(wù)局調(diào)度匯報(bào)。事故波及整個(gè)四采區(qū)，造成162人死亡，37人受傷，其中重傷14人。在長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月時(shí)間，對(duì)該礦這一重要工程的實(shí)施情況不檢查、不過(guò)問(wèn)，致使該礦在通風(fēng)系統(tǒng)改造過(guò)程中的一系列問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，也是造成這起事故的重要原因。（3）五七集團(tuán)公司對(duì)大井以包代管，對(duì)安全包而不管。平頂山市政府及有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑罅⒓蹿s到現(xiàn)場(chǎng)，成立搶險(xiǎn)指揮部，指揮事故的搶險(xiǎn)工作。10時(shí)15分，公司安全副經(jīng)理劉某、安全科長(zhǎng)張某、大井區(qū)井長(zhǎng)楊某、副井長(zhǎng)段某、公司輔助救護(hù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)樊某、安全員尚某等11人立即趕到井下，他們從皮帶巷進(jìn)去40多米，見(jiàn)前面巷道嚴(yán)重冒頂堵死，便立即返回，但皮帶頭處也發(fā)生冒頂，把他們堵在里面，后經(jīng)過(guò)40多分鐘內(nèi)外搶救脫險(xiǎn)。10”瓦斯爆炸事故（一）基本情況1997年12月10日10時(shí)50分，河南省平頂山市石龍區(qū)五七（集團(tuán)）公司大井發(fā)生特別重瓦斯爆炸事故，死亡79人，直接經(jīng)濟(jì)損失480萬(wàn)元（二）事故經(jīng)過(guò)1997年12月10日8點(diǎn)班，大井區(qū)共入井124人，其中采、掘工作面68人，機(jī)修30人，巷修19人，區(qū)直人員3人，公司輔助救護(hù)隊(duì)員4人，分別在2號(hào)回采工作面和2號(hào)掘進(jìn)頭等地點(diǎn)作業(yè)。要將此次事故進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并以此為案例，對(duì)運(yùn)輸作業(yè)中注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)。八、事故原因分析員工自主安保意識(shí)和互保意識(shí)差，對(duì)本崗位操作規(guī)程和安全知識(shí)掌握甚少，在未認(rèn)真檢查路況的情況下盲目抬軌行走，被腳下矸石絆倒，是造成本次事故的直接原因。走到三級(jí)車場(chǎng)時(shí)遇到副隊(duì)長(zhǎng)李某某，趙某將情況如實(shí)反映，副隊(duì)長(zhǎng)李某安排安裝道岔的王某再帶一個(gè)人上來(lái)幫你們抬，順便確認(rèn)一下所用的道軌。一、事故經(jīng)過(guò) 2012年9月27日八點(diǎn)班，當(dāng)班副隊(duì)長(zhǎng)李某安排拉運(yùn)組長(zhǎng)趙某帶史某、段某三人拉運(yùn)，安排王某某帶6人運(yùn)輸巷二級(jí)車場(chǎng)安裝道岔。及時(shí)完善、規(guī)范圖紙，圖紙資料建檔管理，必須認(rèn)真分析礦井地質(zhì)及周邊老空，作業(yè)規(guī)程中明確采空區(qū)位置，進(jìn)行地質(zhì)情況預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)。公司對(duì)密閉墻管理不到位，未掛牌管理并建立臺(tái)賬是造成此次事故的直接原因。一、事故經(jīng)過(guò)：2012年10月15日，宋某(組長(zhǎng))在接到任務(wù)后帶領(lǐng)陳某(事故本人)等四人在皮帶大巷壓底作業(yè)。三、防范措施針對(duì)事故舉一反三，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，從嚴(yán)管理，并在全廠開(kāi)展“反違章、查隱患、保安全”活動(dòng)，并加強(qiáng)員工的安全教育，提高全員安全意識(shí)，做到安全生產(chǎn)，文明生產(chǎn)。二、原因分析電工李某在進(jìn)行電氣檢修作業(yè)時(shí)未按照相關(guān)規(guī)程作業(yè)，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。(3)在日常管理中要加強(qiáng)員工安全培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)，增強(qiáng)員工自我保護(hù)能力。(2)在采煤機(jī)滾筒附近有人作業(yè)或更換截齒時(shí)必須打開(kāi)采煤機(jī)截割部離合器，如果司機(jī)離機(jī)或停機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，必須將滾筒放到底板上，切斷隔離開(kāi)關(guān)。煤機(jī)司機(jī)王某在啟動(dòng)煤機(jī)時(shí)，沒(méi)有檢查滾筒周圍人員活動(dòng)情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)正在滾筒前處理鐵絲網(wǎng)的李某，違章啟動(dòng)采煤機(jī)，導(dǎo)致李某的右腿被卷入滾筒，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)護(hù)送出井，送往醫(yī)院后搶救無(wú)效死亡。三、防范措施要加強(qiáng)本隊(duì)員工《安全操作規(guī)程》的學(xué)習(xí)，尤其是要加強(qiáng)對(duì)特殊工種作業(yè)人員的培訓(xùn)，杜絕違章操作。情急之下，喬某迅速將手向外拉，但仍被纏進(jìn)的鋼絲繩將右手中指第一關(guān)節(jié)處壓傷。4：40分左右，第三片溜槽沿回風(fēng)順槽拉入3米時(shí)絞車停止。井下案例(一)2012年3月26日，某公司井下發(fā)生一起運(yùn)輸事故。要保證支護(hù)強(qiáng)度，液壓支架、單體支柱初撐力符合要求，不空頂作業(yè)。該隊(duì)平時(shí)管理不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不到位，是造成事故的間接原因。一、事故經(jīng)過(guò)：2010年3月15日，劉某(組長(zhǎng))在接到任務(wù)后帶領(lǐng)張某(事故本人)等6人在高檔普采工作面采煤作業(yè)。加強(qiáng)培訓(xùn)工作，搞好安全教育，提高干部職工的安全素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。三、事故責(zé)任劃分李某未執(zhí)行敲幫問(wèn)頂，違反作業(yè)規(guī)程的規(guī)定，對(duì)事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。當(dāng)時(shí)090705掘進(jìn)工作面回風(fēng)順槽頂板破碎，必須迅速支護(hù)，班長(zhǎng)趙某和郭某、蔣某剛用錨桿機(jī)打好一根頂錨桿，鋼帶和金屬網(wǎng)調(diào)整好后，準(zhǔn)備安裝第二根頂錨桿，李某看見(jiàn)頂板有隨時(shí)掉渣的可能，準(zhǔn)備連接頂網(wǎng)，就在此時(shí)破碎的頂板上有一塊渣從未連好的頂網(wǎng)間掉下，砸向李某，李某雖及時(shí)躲避，腳下一滑，摔倒在地順著坡就往下滾了幾圈正好碰在一塊矸石上，工友們及時(shí)護(hù)起李某，但發(fā)現(xiàn)其當(dāng)時(shí)手腳無(wú)力站不起來(lái)，后及時(shí)護(hù)送出井，經(jīng)醫(yī)院診斷為環(huán)齒關(guān)節(jié)脫位，脊髓損傷。所編制的計(jì)劃不完善，沒(méi)有發(fā)生災(zāi)害時(shí)的搶救預(yù)案，致使在發(fā)生事故時(shí)不能及時(shí)作出正確的決策（6）全礦沒(méi)有配備自救器，發(fā)生滅火時(shí)，工人不能自救，致使災(zāi)害擴(kuò)大（7）物資供應(yīng)管理混亂，不按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全要求采購(gòu)物資，致使井下長(zhǎng)期使用非阻燃風(fēng)筒，（8）特種作業(yè)人員管理混亂，沒(méi)有做到全部持證上崗。間接原因（1）礦、井領(lǐng)導(dǎo)貫徹執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主”方針不利，井口安全管理機(jī)構(gòu)不健全，職責(zé)不清。宋某告訴穆某+140米水平有人，但過(guò)去需要經(jīng)過(guò)一段有煙巷道，穆某說(shuō)救+140米水平人員呼吸器不足，然后帶一名救護(hù)隊(duì)員坐人車升井取呼吸器。隨后，地面多次給+140米水平打電話，但無(wú)人接。井口調(diào)度把井下著火的情況向井長(zhǎng)吳某進(jìn)行了匯報(bào)，并通知地面絞車房給井下斷電。8時(shí)45分左右，帶班井長(zhǎng)李某發(fā)現(xiàn)+140米水平的重車沒(méi)有上來(lái)，便去查看情況，在經(jīng)過(guò)絞車房時(shí)聞到有怪味就，李某沒(méi)有仔細(xì)檢查就返回+210米車場(chǎng)躲避硐，見(jiàn)到高某等人。（二）事故經(jīng)過(guò)事故當(dāng)班井下共出勤60人，其中+210米水平作業(yè)人員30人，+140米水平作業(yè)人員30人，工人早8時(shí)開(kāi)始入井。（3）礦、井級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠。16時(shí)，搶險(xiǎn)救援人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，許某還能說(shuō)話，其余3人死亡。1”重大頂板事故（一）基本情況2002年7月1日15時(shí)45分，通化礦物局砟子煤礦豎井7114采區(qū)213對(duì)分層下順掘進(jìn)工作面發(fā)生頂板事故，死亡3人，重傷1人，輕傷1人，20萬(wàn)（二）事故經(jīng)過(guò)2002年7月1日7時(shí)30分，213隊(duì)白班共出勤5人，8時(shí)下井到達(dá)工作面，開(kāi)始正常掘進(jìn)作業(yè)。（2）當(dāng)班作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，在發(fā)現(xiàn)明顯透水征兆后未采取措施，及時(shí)撤出井下作業(yè)人員。于是安排人員從主副井下井搶救。在裝運(yùn)煤的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)工作面煤壁底部有滲水，且煤比平常要濕?，F(xiàn)場(chǎng)人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，煤塵參與爆炸。通知救護(hù)隊(duì)并組織人員下井探險(xiǎn)和搶救幸存者，同時(shí)向礦領(lǐng)導(dǎo)、礦務(wù)局調(diào)度匯報(bào)。事故波及整個(gè)四采區(qū)，造成162人死亡，37人受傷，其中重傷14人。在長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月時(shí)間，對(duì)該礦這一重要工程的實(shí)施情況不檢查、不過(guò)問(wèn)，致使該礦在通風(fēng)系統(tǒng)改造過(guò)程中的一系列問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，也是