【正文】 五、論述題：（本大題共1小題，共10分）患者，男性，35歲，半小時前自一層樓高摔落，左側身體著地，急診入院后護理評估：精神緊張，面色蒼白、皮膚濕冷，查體脈搏100次/分，呼吸30次/分，血壓85/65mmHg,口渴、尿少，腹穿有不凝血液，初步診斷為脾破裂。,BP90/55mmHg(12/)。、。（1）意識與瞳孔（2）肢體溫度和色澤（3）血壓（4）心率、脈搏（5）呼吸、SpO2（6）尿量（7）體溫及全身狀況 5．維持體溫的護理(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內溫度，以利復溫。② 血管活性藥物應用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。（2）維持有效循環(huán)血量：① 快速補液：應迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴容，另一條輸入各種搶救藥品。（1）．維持有效的通氣功能① 保持呼吸道通暢。⑵ 避免誤吸。4．輕度的頭昏，可攙扶著走一定時間，不適的感覺就會消失。2．嚴重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等）。（四）盡快建立靜脈通路（五）鎮(zhèn)靜止痛 預防措施1．對有可能發(fā)生休克的傷病員，應針對病因，采取相應的預防措施。下肢抬高15176。12．機械輔助循環(huán)：對藥物治療無效的病人，有人提倡用機械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負擔及工作量，同時改善冠狀動脈及其他重要器官的血液灌注，13．其他原因引起的心原性休克的治療。11．預防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無心力衰竭的情況下，可在10～30分鐘內快速靜脈滴注20%甘露醇或25%山梨醇100～250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。9．腎上腺皮質激素的應用：目前還有不同的意見，如要使用，早期大劑量應用，其潛在有益的作用主要是與細胞膜的作用有關，大劑量的腎上腺皮質激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動脈血流量的作用。從一般臨床經驗看，有休克而無充血性心力衰竭的病人，用強心甙并無明顯的裨益，且其強心作用不如胺類藥物容易控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應用。5．補充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進食少等原因而有血容量不足，治療需要補充血容量。2．糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正?；蚪咏５膭用}氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒。（二）不同類型休克的處理感染性休克的處理參見“感染性休克”。皮膚紅潤且溫暖時表示小動脈阻力降低，可見于某些感染性休克的早期和神經原性休克。尿量觀察尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標。吸氧和保持呼吸道暢通鼻導管或面罩給氧。治療措施（一）一般緊急處理取平臥位不用枕頭，腿部抬高30176。末梢血比中心靜脈血的紅細胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應動態(tài)觀察其變化幅度③甲皺微循環(huán)。（六）微循環(huán)灌注的監(jiān)測微循環(huán)的變化 微循環(huán)監(jiān)測指標如下：①體表溫度與肛溫。（四）呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測指標包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動脈血氣指標等，應動態(tài)監(jiān)測，呼吸機通氣者根據(jù)動脈血氣指標調整呼吸機使用。尿量是反映腎灌注情況的指標，同時也反映其他器官灌注情況，也是反映臨床補液及應用利尿、脫水藥物是否有效的重要指標。中心靜脈壓主要受血容量、靜脈血管張力、右心排血能力、胸腔和心包內壓力及靜脈回心血量等因素的影響。休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白而松壓后恢復紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。臨床監(jiān)測（一）觀察臨床表現(xiàn)1． 精神狀態(tài)精神狀態(tài)能夠反應腦組織灌注情況。4應用血管活性藥物：如血容量基本補足而循環(huán)仍未好轉時選用血管活性藥物如（1）血管擴張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物（2）血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素（3）強心藥：西地蘭、洋地黃。注意保暖。~30176。心率緩慢可用阿托品增加心率，也可用另外一些藥物來增加心肌收縮能力。所有藥物都應靜脈給予。止血，檢查呼吸情況。例如，患者皮膚可以溫暖和潮紅，特別是在起病之初。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。⑤遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持療法，提高機體抵抗力。 ①對煩躁不安者，應妥善保護，防止墜床。④必要時，使用人工呼吸機，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。，應慎防藥物溢出血管外而導致組織壞死。擴充血容量的護理已如前述，在此主要歸納血管活性藥物應用的護理。，以判斷有無急性腎衰竭、補液量是否足夠、休克有無好轉。 與侵入性監(jiān)測、留臵導尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題 與失血、失液、體液分布異常有關。因此，補充血容量對感染性休克仍是根本措施。 酌情使用抗生素、心血管藥物和堿性液等。擴容開始，一般先在45分鐘內輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml。 用于感染性休克和嚴重休克。 休克時因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因過度換氣，可