【正文】 五、論述題：（本大題共1小題，共10分）患者，男性，35歲，半小時(shí)前自一層樓高摔落，左側(cè)身體著地，急診入院后護(hù)理評(píng)估：精神緊張，面色蒼白、皮膚濕冷，查體脈搏100次/分，呼吸30次/分，血壓85/65mmHg,口渴、尿少，腹穿有不凝血液，初步診斷為脾破裂。,BP90/55mmHg(12/)。、。（1）意識(shí)與瞳孔（2）肢體溫度和色澤（3）血壓（4）心率、脈搏（5）呼吸、SpO2（6）尿量（7）體溫及全身狀況 5．維持體溫的護(hù)理(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。（2）維持有效循環(huán)血量：① 快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。（1）．維持有效的通氣功能① 保持呼吸道通暢。⑵ 避免誤吸。4．輕度的頭昏，可攙扶著走一定時(shí)間，不適的感覺(jué)就會(huì)消失。2．嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等）。（四）盡快建立靜脈通路（五）鎮(zhèn)靜止痛 預(yù)防措施1．對(duì)有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。下肢抬高15176。12．機(jī)械輔助循環(huán)：對(duì)藥物治療無(wú)效的病人，有人提倡用機(jī)械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負(fù)擔(dān)及工作量，同時(shí)改善冠狀動(dòng)脈及其他重要器官的血液灌注，13．其他原因引起的心原性休克的治療。11．預(yù)防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無(wú)心力衰竭的情況下，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露醇或25%山梨醇100～250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。9．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前還有不同的意見(jiàn)，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用。從一般臨床經(jīng)驗(yàn)看，有休克而無(wú)充血性心力衰竭的病人，用強(qiáng)心甙并無(wú)明顯的裨益，且其強(qiáng)心作用不如胺類藥物容易控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應(yīng)用。5．補(bǔ)充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進(jìn)食少等原因而有血容量不足，治療需要補(bǔ)充血容量。2．糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正常或接近正常的動(dòng)脈氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應(yīng)，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒。（二）不同類型休克的處理感染性休克的處理參見(jiàn)“感染性休克”。皮膚紅潤(rùn)且溫暖時(shí)表示小動(dòng)脈阻力降低，可見(jiàn)于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。尿量觀察尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或面罩給氧。治療措施（一）一般緊急處理取平臥位不用枕頭，腿部抬高30176。末梢血比中心靜脈血的紅細(xì)胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其變化幅度③甲皺微循環(huán)。（六）微循環(huán)灌注的監(jiān)測(cè)微循環(huán)的變化 微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如下：①體表溫度與肛溫。（四）呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)通氣者根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)使用。尿量是反映腎灌注情況的指標(biāo)，同時(shí)也反映其他器官灌注情況，也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效的重要指標(biāo)。中心靜脈壓主要受血容量、靜脈血管張力、右心排血能力、胸腔和心包內(nèi)壓力及靜脈回心血量等因素的影響。休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。臨床監(jiān)測(cè)（一）觀察臨床表現(xiàn)1． 精神狀態(tài)精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況。4應(yīng)用血管活性藥物：如血容量基本補(bǔ)足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時(shí)選用血管活性藥物如（1）血管擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物（2）血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素（3）強(qiáng)心藥：西地蘭、洋地黃。注意保暖。~30176。心率緩慢可用阿托品增加心率，也可用另外一些藥物來(lái)增加心肌收縮能力。所有藥物都應(yīng)靜脈給予。止血，檢查呼吸情況。例如，患者皮膚可以溫暖和潮紅，特別是在起病之初。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。⑤遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抵抗力。 ①對(duì)煩躁不安者，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床。④必要時(shí)，使用人工呼吸機(jī)，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。，應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。擴(kuò)充血容量的護(hù)理已如前述，在此主要?dú)w納血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理。，以判斷有無(wú)急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無(wú)好轉(zhuǎn)。 與侵入性監(jiān)測(cè)、留臵導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題一、護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。因此，補(bǔ)充血容量對(duì)感染性休克仍是根本措施。 酌情使用抗生素、心血管藥物和堿性液等。擴(kuò)容開(kāi)始，一般先在45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml。 用于感染性休克和嚴(yán)重休克。 休克時(shí)因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因過(guò)度換氣，可發(fā)生呼吸性堿中毒，故一般不宜用堿性液，多數(shù)經(jīng)充分?jǐn)U容，特別是補(bǔ)充平衡鹽溶液后，酸中毒即可得到糾正，但如休克和酸中毒嚴(yán)重，則必需補(bǔ)充堿性液。④保持安靜，減少搬動(dòng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。三、休克的治療原則盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，促進(jìn)心臟功能和正常代謝的恢復(fù)是治療休克的原則。 呼吸增快→呼吸困難→急性呼吸衰竭（ARDS）。休克的程度由輕到重，臨床表現(xiàn)經(jīng)歷了下列變化：，伴痛苦表情和緊張→表情淡漠，反應(yīng)遲鈍→意識(shí)模糊，甚至昏迷。掌握：休克的臨床表現(xiàn)