護(hù)理記錄書寫-wenkub.com
2024-10-17 16:56 本頁面
【正文】 小結(jié)順序：精神、意識(shí)→生命體征正?；?qū)懖▌?dòng)范圍→患者主訴→監(jiān)測(cè)或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護(hù)理措施→效果評(píng)價(jià)→下班觀察的內(nèi)容（具體）手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識(shí)首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。1出院小結(jié)：小結(jié)中無液體記錄的不能寫補(bǔ)流順利，無不良反應(yīng)。1病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病危患者至少每天小結(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。③ 術(shù)后3天體溫填寫在護(hù)理記錄單上凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。評(píng)價(jià)措施實(shí)施效果：在短時(shí)間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時(shí)評(píng)價(jià)，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時(shí)或當(dāng)班評(píng)價(jià)。健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針對(duì)性。主要記錄病人入科時(shí)間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測(cè)內(nèi)容以及護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。（三）病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求：及時(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。（七）入院評(píng)估在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時(shí)內(nèi)完成。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。（八）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。計(jì)量單位書寫準(zhǔn)確，如mmHg、mmol/L、u/L等。第五篇：護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫規(guī)范一、基本要求（一）護(hù)理記錄是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料，是病歷的組成部分。，未能及時(shí)書寫危重病人護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，詳細(xì)記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。，手術(shù)護(hù)士在病房護(hù)理記錄單上寫下：“手術(shù)中病情見手術(shù)護(hù)理記錄”，然 后簽名。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù) 理情況的記錄，術(shù)后前3天，每天至少記錄一次。，晚上用紅色簽字筆書寫。，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人12h記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)處理。（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容科區(qū)的名稱、床號(hào)、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內(nèi)容及操作次數(shù)。提供服務(wù)后的日常記錄。10患者意識(shí)清楚，能正確回答問題，醫(yī)生將氣管套管拔除，局部傷口無滲血滲液，患者未訴胸悶、憋氣等不適。，明顯躁動(dòng)，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，遵醫(yī)囑查血生化常規(guī)，結(jié)果回報(bào)示：Na 120mmol/L,K ,白蛋白29g/L,％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：血紅蛋白91g/L。予以防褥瘡氣墊，雙下肢足踝部及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)處皮膚均有大面積淤紫，患者右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，已給予約束帶將左側(cè)肢體適當(dāng)加以約束。，今日為術(shù)后第十一天，患者意識(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動(dòng)，左側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)瞳孔3mm，光反應(yīng)遲鈍，保留鼻腸管通暢，氣切處傷口敷料干凈無滲血。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。術(shù)后即出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)給予靜脈和口服補(bǔ)鈉對(duì)癥治療。，語言流利，今日為術(shù)后第十二天，頭部傷口敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動(dòng)15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。，能正確回答問題，今日為術(shù)后第三天，測(cè)體溫39℃，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予來比林一支小壺入，并協(xié)助患者飲水200mL。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。護(hù)理記錄3：，男性，49歲，兩個(gè)月前在體檢時(shí)做頭CT示“橋腦小腦角占位”，為進(jìn)一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“橋腦小腦角占位”步行收入我科。，語言流利，今日為術(shù)后第三天，醫(yī)生將雙側(cè)鼻腔紗條拔除，有少量腦脊液滲出，醫(yī)生在局麻下為患者留置腰大池引流管，過程順利，局部穿刺點(diǎn)敷料干凈無滲血滲液，引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。護(hù)理記錄2：，女性，24歲，一個(gè)月前在體檢時(shí)做頭CT示“鞍區(qū)占位”，為進(jìn)一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“鞍區(qū)占位”步行收入我科。，能正確回答問題，主訴頭暈、頭痛，通知醫(yī)生，醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿
醫(yī)療健康相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1