【正文】 經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門 和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負責(zé)組織安排專家會診討論。只有當患者的自主活動危及自身 安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛 號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科 主任。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病 人?？蓪⒈局贫葢?yīng)用 外科手術(shù)、介入診療等方面。手術(shù)者及麻醉師須 參加討論?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根 據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際 能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增），對各科手術(shù)按照其技術(shù) 難度、風(fēng)險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對 應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)?；蚴墙?jīng) 醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采 集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。對有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別 系統(tǒng)。并對所有和危急界 值試驗有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓(xùn)。二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增）1.“危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險 的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù) 措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最 佳搶救機會。必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并 建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 17 、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。應(yīng)在三日 內(nèi)做出明確的批復(fù)。醫(yī)療管理部門應(yīng)當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī) 療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照 Steward 蘇醒評分，必須達到 4 分才能離開麻醉恢復(fù)室。附：麻醉恢復(fù)室管理制度（新增）。 72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng) 處理。、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。十七、麻醉科工作制度（8241），實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治 療及心肺復(fù)蘇。如有特殊情況必須做好書面交接工作。尤其對全麻術(shù)后 病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標準確定病人去向（術(shù)后恢 復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注 意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管 院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它 相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的 對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。如有不利于手術(shù)的疾患必 須及時請相關(guān)科室會診。重大手 術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂 手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝 功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。交班者應(yīng)給下一班作 好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。 病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng) 治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做 好交班工作。 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)， 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。： 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或 分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院 醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診 斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。十四、病例討論制度（8231）（臨床病理）討論 醫(yī)院應(yīng)選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的 臨床病例（臨床病理）討論會。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會 診意見。會診由申請科主任主持。：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān) 人員參加。應(yīng)邀醫(yī)師一 般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 發(fā)報告時查對科別、病房。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配 合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診 斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證 安全。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服 藥、注射處置后查。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完 成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員 與管理部門通報。建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果 性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì) 量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 核心制度包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死 亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制 度、技術(shù)準入制度等。九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（921）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放 在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工 作。，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。嚴禁不看病人就 開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。，要復(fù)查一遍。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣 并簽名。，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查 房及改進反饋記錄。： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員 的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳 細的病理解剖記錄及病理診斷。 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附 于病歷上。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng) 有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。“麻醉藥品和 藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開 具處方。五、處方制度（8220）、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障 醫(yī)療安全。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員 就診。，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。對某些慢性 病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專科門診。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診 病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。四、門診工作制度（8218）。主治醫(yī)師每日查房一次，及 時修訂診療計劃，指出重點工作。三、急診觀察室制度（8217），但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀 察。超過一周時重新滅菌。二、搶救室工作制度（8216），其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流 程圖。、急診 ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責(zé)診治護理，規(guī)范管理。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共 衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。急診醫(yī)師應(yīng) 向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。對急 診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密 觀察病情變化，做好各項記錄。實習(xí)期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi) 部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連 貫的服務(wù)。，工作計劃與工作總結(jié)，完成計 劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院 運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其考核相結(jié)合。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜 收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往其 他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出 會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè) 范圍內(nèi)的診療活動。、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前 必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄 中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也 應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主 行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工 確保取得知情同意的程序是一致的。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定 有對員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì) 量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出 整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。二十四、投訴處理管理制度（新增）（或?qū)Ｈ耍┴撠?zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄 文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅 速報告院領(lǐng)導(dǎo)。，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處 等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當作為重點部門 管理。、防燙傷、消防通道等標示二十三、消防與安全管理制度（新增）《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》 的要求。，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹 配。二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增）醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本 準則。、物資器材調(diào)配的程序。，強化對信息中心工作人員的相關(guān) 專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管 理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并?！稒n案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意 談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交 接手續(xù)。，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。，其它醫(yī)院應(yīng)設(shè)專（兼）職人員管理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并 按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。醫(yī) 務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進行批評 教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰?！夺t(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化 專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評 價。：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育； 醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及 各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復(fù) 蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā) 展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。，重新掛號，會診例外。開診前半小時即應(yīng)掛號。要保持病 房整潔安靜，不準吸煙。，可持病危通知單，隨時給予探視。，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見 及改進建議。，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。危重病員可先住 院后補辦手續(xù)。十一、住院處工作制度（8213）。，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出