【正文】 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。如需專科會診的輕病員，可到?？?檢查。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn) 去。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好 轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。會議結(jié)束 時由主持人作總結(jié)。 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。： 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。十五、值班、交接班制度（8232）： 各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床 位的多少，單獨或聯(lián)合值班。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要 記入值班日志。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立 即前往視診。： 病房護(hù)士實行三班輪流值班。交班人必須將病員總 數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救 藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人 交待清楚后再下班。、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī) 療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在 指定地點。向病人及家屬或病人授權(quán) 代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費 項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的 手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要 時須上報醫(yī)務(wù)處備案。所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手 術(shù)部位的標(biāo)記。助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻 醉記錄單的背面。術(shù)中實施自體 血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。并對重點病人實行術(shù)后 24 小時隨訪且有記 錄。術(shù)后 3 天之內(nèi)必須至少有 1 次查房記錄。，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ASA 風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科 內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生 的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討 論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉 記錄單各項填寫清楚。但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī) 院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。緊急情況當(dāng)即決定。應(yīng)于 12 小時內(nèi)向所在地縣級 衛(wèi)生行政部門報告。、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安 全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的 安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。在 科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不 得向患者收取相關(guān)費用。并要對危急界限值項目表 進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體 的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo) 本?！拔＜敝祱蟾妗钡墓ぷ鳎磕?至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危 急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而 影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標(biāo)本送 檢。、暫存與運送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急 意外事件，有緊急處理的程序與措施。但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 19 、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜 使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患 者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。負(fù)責(zé) 制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價 及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。至少每 三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升 而變，不隨職稱晉升而變動。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。二十六、首診負(fù)責(zé)制（新增），接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進(jìn) 行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。執(zhí)行醫(yī)院會診制度。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理 部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部 門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 22 須作好交代和妥善安排。取得患者或家屬同意理解后，方可實施操作，注意保護(hù)患者的隱私，并做好記錄。由科主任提出上報醫(yī)療。二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包 括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各 種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤 其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院 規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。二十七、約束器具使用制度（新增）（精神病患者應(yīng)除外）。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷 記錄。被邀科 室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必 須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。由手術(shù)者（或 工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人 工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)。（診療技術(shù)），必須獲得省 級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的資格后方可開展。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性（如： 腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。、功能、任務(wù)，與匹配的技 術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助 檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全 身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理 監(jiān)控環(huán)節(jié)。應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運 送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。二十一、臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、運送制度（新增）（檢驗、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對患者的準(zhǔn)備要 求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相 關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán) 節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理 和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險 或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增）、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核 準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng) 的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確 保報告程序暢通。、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（8255）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提 高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn) 入麻醉恢復(fù)室。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重 病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。術(shù) 后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期 間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴(yán) 格三級醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級 醫(yī)師。、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)者應(yīng)在病 人術(shù)后 24 小時內(nèi)查看病人。手術(shù)記 錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手 術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。不得擅自離崗。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 15 重物品由家屬保管。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）（一）術(shù)前管理： ，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的 各項準(zhǔn)備和必需的檢查。任何違規(guī)者，手術(shù) 室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。 早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù) 士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。 交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病 員和新病員，并安排護(hù)理工作。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況 給予適當(dāng)補(bǔ)休。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。交接班 時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 討論情況記入病歷。： 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加， 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院 病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主 治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的 人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營 養(yǎng)室。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。，如估計途中可能加重病情或死亡 者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前 的準(zhǔn)備和會診記錄。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治 醫(yī)師以上人員前往會診。：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一 核查。同時要知道患者是否 有已知的藥物過敏。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對； 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配 伍禁忌。十一、查對制度（8228） 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門 診號）?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。、對策、措施、效果評價和 登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為 醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象 的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級 上報。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理 度：。 HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間 記錄。，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑 記錄單和各項執(zhí)行單上。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。開寫、執(zhí)行和 取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。轉(zhuǎn)抄和整 理必須準(zhǔn)確，不得涂改。 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù) 后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出 進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑 并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究 解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告 及所需用的檢查器材等。七、查房制度（8226）、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員 參加。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死 亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員 和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。凡處 方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài) 度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢 查門診醫(yī)療質(zhì)量?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行 工作。要按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。，重病隨時