【正文】 組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常 規(guī)，并記入個人業(yè)務(wù)檔案。建立符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院成立以院長、副院長、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理，質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)全院質(zhì)量管理工作。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務(wù)意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。針對當(dāng)前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質(zhì)量關(guān)，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。嚴格執(zhí)行各種診療護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質(zhì)控小組要認真負責(zé)，嚴把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實行全面綜合管理。醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。二、醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。二．會議由質(zhì)量管理委員會主任主持，全體委員參加。四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負責(zé)本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復(fù)印件以備查。五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。參考文獻（略）本文節(jié)選自《中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志》，致謝！第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責(zé)質(zhì)控達標。另外，檢驗全過程的質(zhì)量指標數(shù)量遠遠超過這15項發(fā)布的指標，美國CAP的質(zhì)量探索(Q–probes)和質(zhì)量追蹤(Q–tracks)[14,15]計劃包含了患者識別差錯、醫(yī)囑準確性、標本可接受性等許多質(zhì)量指標。檢驗前和檢驗后過程差錯對臨床后果影響僅有較少的研究數(shù)據(jù)可得到。按照國家衛(wèi)生計生委對臨床檢驗專業(yè)質(zhì)量控制指標要求，衛(wèi)生部臨床檢驗中心目前已經(jīng)完成了此15項質(zhì)量指標軟件開發(fā)并將列入2016正式EQA計劃。Ric243。可在LIS中設(shè)定實驗室內(nèi)TAT目標，計算超出目標的標本比例和相應(yīng)的西格瑪值，從而對超出規(guī)定時間的標本進行監(jiān)測。利用LIS，實驗室可以簡單、快速且準確的統(tǒng)計質(zhì)量指標、繪制相應(yīng)“質(zhì)控圖”。以標本類型錯誤率為例，實驗室可以每日記錄類型錯誤的標本量，每月計算標本類型錯誤率及相應(yīng)西格瑪水平，將標本類型錯誤率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。二、臨床實驗室質(zhì)量指標內(nèi)部監(jiān)測與外部評價1．內(nèi)部監(jiān)測：ISO15189：2012中對質(zhì)量指標提出了要求：“實驗室應(yīng)建立質(zhì)量指標以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。實驗室可以利用計算機提醒或大屏幕體系等提醒實驗室人員危急值出現(xiàn)。危急值通報方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實驗室信息系統(tǒng)(LIS)系統(tǒng)自動通知等。實驗室應(yīng)該制定不正確檢驗報告的處理政策。應(yīng)每日記錄各個標本的實驗室內(nèi)TAT。具體可參考行業(yè)標準WS/T 415–2013。實驗室應(yīng)審核來源于不滿意EQA成績的時間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。10．室間質(zhì)評項目不合格率：對每一次EQA調(diào)查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結(jié)果數(shù)/該項目的總測定樣本數(shù)。9．室間質(zhì)評項目參加率： 室間質(zhì)量評價(external quality assessment, EQA)，又稱為能力驗證(proficiency testing，PT)是指利用實驗室間比對，按照預(yù)先制定的準則評價參加者的能力。其中當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號質(zhì)控品開始的全部室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)。應(yīng)按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。應(yīng)每日記錄各個標本的檢驗前TAT。注意以上五個質(zhì)量指標都與標本相關(guān)，標本質(zhì)量合格是保證檢驗結(jié)果準確性的關(guān)鍵前提。4．血培養(yǎng)污染率：臨床實驗室應(yīng)按照自身情況制定血培養(yǎng)標本污染標準。再如護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養(yǎng)采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。臨床實驗室應(yīng)該制定識別標本類型錯誤的程序。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù) 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝X(n＋1)/實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間2, n為奇數(shù)；中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標本數(shù)，X為實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間檢驗報告不正確率 檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。本文將對國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的15項臨床檢驗質(zhì)量指標進行具體解讀，以期在臨床檢驗質(zhì)量指標的實際應(yīng)用上給實驗室一些參考?！辟|(zhì)量指標能對檢驗全過程差錯進行定量評估，通過與質(zhì)量規(guī)范進行比較來幫助實驗室改進服務(wù)質(zhì)量，達到質(zhì)量目標。它不但可監(jiān)測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關(guān)鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監(jiān)測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環(huán)境、設(shè)備性能、人員能力、文件控制系統(tǒng)的有效性，這些都是實驗室質(zhì)量管理的寶貴資源。4手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點監(jiān)控指標記錄表（醫(yī)務(wù)部用）統(tǒng)計時間： 年 月 日—— 年 月 日 科室名稱 手術(shù)總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術(shù)期抗菌藥各種并發(fā)癥及例數(shù) 例數(shù) 例數(shù) 術(shù)例數(shù) 例數(shù) 手術(shù)例數(shù) 物使用合格例數(shù)（切口感染除外）心血管內(nèi)科 骨科一區(qū) 骨科二區(qū) 神經(jīng)外科 脊柱外科 燒傷外科 美容科 泌外一區(qū) 泌外二區(qū) 胸心外科 普腹外科 5肝膽外科 婦科 產(chǎn)科 口腔科 耳鼻喉科 介入科 合計 備注：重點手術(shù)是指：冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)?！?0％?！?3%?！?5％?！?5％?！?0％。≥70％。（核心）質(zhì)量管理。，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。提高術(shù)前診斷與病理診斷符合率。重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。健康教育覆蓋率達100%，病人入出院回訪滿意率95%以上。護理技術(shù)操作合格率≥90%。（二）業(yè)務(wù)及科研質(zhì)量目標：在省級以上雜志發(fā)表論文全年不少于3篇。1三級醫(yī)師查房率100%，病區(qū)醫(yī)師查房每天不少于 2 次。年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為零，輸血安全事故數(shù)為零，醫(yī)療感染爆發(fā)事件為零。擇期手術(shù)前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。1加強醫(yī)院醫(yī)風(fēng)建設(shè)和醫(yī)院文化建設(shè)，出院患者對醫(yī)療服務(wù)回訪滿意度在95%以上。1遵守計劃生育條例。無上訪事件發(fā)生。加強醫(yī)院平安建設(shè)，確保醫(yī)療安全。科室應(yīng)積極參與醫(yī)院組織的活動，隨時參加危急重疑難病人的會診及搶救等。科室應(yīng)服從醫(yī)院管理，無條件接受醫(yī)院管理部門在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)督和管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評價指標及科室重點監(jiān)測指標：完成成分輸血