【正文】 手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；藥物不良反應(yīng)報(bào)告；科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：月門診人次；出院人次；平均住院床日；藥品比例；床位使用率95%；擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天；處方合格率達(dá)95%；住院病人三日確診率90%；出入院診斷負(fù)符合率90%；完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；1傳染病報(bào)告率100%；1甲級(jí)病歷90%；1危重病人搶救成功率80%；1醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%；1無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)符合率97%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%；1術(shù)前術(shù)后診斷符合率≥85%；1臨床診斷與病理診斷符合率≥60%。醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一收費(fèi)，統(tǒng)一采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備、藥品及耗材。無(wú)利用工作之便與病人及家屬交換條件(吃、拿、卡、要、收取紅包)現(xiàn)象發(fā)生。計(jì)劃生育率 100%，晚育率 100%，節(jié)育有效率 100%。危重病人搶救成功率≥80%，入院病人三日確診率≥95%，病床使用率85%，床位周轉(zhuǎn)率為 25 次∕年。1交接班記錄完整，六大本記錄達(dá)標(biāo)，醫(yī)囑單書(shū)寫規(guī)范。護(hù)理文件書(shū)寫合格率≥95%。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測(cè)手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?！?0％?！?0％?！?9次／年。圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格標(biāo)準(zhǔn)：符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)控制指標(biāo)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)院感染6個(gè)專業(yè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號(hào))。檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)/同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)危急值通報(bào)率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時(shí)間報(bào)告給該患者主管醫(yī)師的檢驗(yàn)結(jié)果。3．標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率：標(biāo)本采集量錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的量過(guò)多或過(guò)少，不能滿足要求標(biāo)本量。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定各類不合格標(biāo)本的處理政策，同時(shí)記錄標(biāo)本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標(biāo)本唯一標(biāo)識(shí)符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。如根據(jù)功效函數(shù)圖，操作過(guò)程規(guī)范圖，Westgard西格瑪規(guī)則等工具選擇適合本實(shí)驗(yàn)室各檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)控規(guī)則?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。應(yīng)努力尋找導(dǎo)致不滿意EQA成績(jī)的原因，制定該井實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系的措施，降低問(wèn)題再現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。除了每月計(jì)算實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的中位數(shù)外，還應(yīng)計(jì)算第90百分位數(shù)和閾外值比例。報(bào)告者最好是參與檢出危急值的實(shí)驗(yàn)室人員。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過(guò)程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計(jì)劃和監(jiān)控周期。以檢驗(yàn)前TAT為例，實(shí)驗(yàn)室可以利用LIS，通過(guò)條碼系統(tǒng)記錄實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本時(shí)間和發(fā)送報(bào)告時(shí)間。s等通過(guò)對(duì)CAP的質(zhì)量探索和質(zhì)量追蹤結(jié)果進(jìn)行分析提出了檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后階段許多質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，包括：標(biāo)本容器錯(cuò)誤率(%)，血液學(xué)檢驗(yàn)抗凝標(biāo)本凝集率(%)，化學(xué)標(biāo)本抗凝標(biāo)本凝集率(%)等。因此目前僅能利用當(dāng)前技術(shù)水平制定質(zhì)量規(guī)范以激發(fā)臨床實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和改進(jìn)檢驗(yàn)前過(guò)程QI性能。二、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書(shū)寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)。三．會(huì)議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，防范、處理醫(yī)療事故方面的重大事項(xiàng)。三、每周院長(zhǎng)行政查房對(duì)全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在“醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)年”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。通過(guò)開(kāi)展以醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛少，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。六、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過(guò)關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級(jí)考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提，所以必須加強(qiáng)醫(yī)療安全教育工作。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。應(yīng)該注意，雖然這15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)必須監(jiān)控，但是實(shí)驗(yàn)室可以根據(jù)自身情況自由選擇重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，例如，實(shí)驗(yàn)室可將精力多放在較重要或者實(shí)踐情況較差的指標(biāo)上進(jìn)行監(jiān)測(cè)。然而我國(guó)目前尚無(wú)檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，這也是我們目前需要解決的一個(gè)難題。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室在咨詢用戶后，應(yīng)為每項(xiàng)檢驗(yàn)確定反映臨床需求的周轉(zhuǎn)時(shí)間且應(yīng)定期評(píng)審是否滿足其所確定的周轉(zhuǎn)時(shí)間。”臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該對(duì)以上質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行室內(nèi)監(jiān)測(cè)。臨床記錄的危急值通報(bào)文件可包括：患者姓名、患者標(biāo)識(shí)(ID)、患者病房病床號(hào)、危急值結(jié)果、危急值通報(bào)者ID、危急值接受者ID和危急值通報(bào)的日期與時(shí)間等。例如，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員在發(fā)出報(bào)告之前應(yīng)對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)和核實(shí)，包括檢驗(yàn)結(jié)果、患者信息、標(biāo)本信息等。臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)將尚未開(kāi)展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)驗(yàn)室的同類項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施。8．室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)指的