【正文】 三是質(zhì)量保證：包括質(zhì)量保證基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn) 、 質(zhì)量保證補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn) 。 由于 ISO9000族有專門定義 ， 因此我國等同采用 ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)時 ， 也對應(yīng)提出 “ GB/T19000族 ” 。 ISO9000族的定義為：由ISO/TC176質(zhì)量保證技術(shù)委員會制定的所有國際標(biāo)準(zhǔn) 。 我國于 1978年９月以中國標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會名義加入了國際標(biāo)準(zhǔn)化組織 （ ISO） 后 ， 才引入了質(zhì)量認(rèn)證的概念 。 質(zhì)量認(rèn)證的對象是產(chǎn)品 、 過程服務(wù) 。 （十）國際質(zhì)量認(rèn)證 《 健康報(bào) 》 1999年８月１０日報(bào)道：國際質(zhì)量認(rèn)證有限公司法國 BVQI的代表近日向哈爾濱醫(yī)科大學(xué)二院鄭重頒發(fā)了國際質(zhì)量認(rèn)證審核通過證書 。 隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)院間的競爭 ， 病人已經(jīng)開始注意選擇醫(yī)院和醫(yī)師 ， 病人以自已對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的理解和觀念來評價醫(yī)院或醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量 。二是建立了以病種醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用指標(biāo)相結(jié)合的評價方法，有助于實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗。 該項(xiàng)研究，旨在探索依據(jù)病人入院時的病情和醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)醫(yī)療行為共性特征，應(yīng)用三條分型線將病例劃分為四個類型：即 A型，為普通病例； B型，為單純急癥病例； C型，為復(fù)雜疑難病例； D型，為危重病例。 常用的方法有室間比較 Youden方差分析法（ 多個實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行協(xié)作時 ， 用于控制兩種分析方法的質(zhì)量 ） 、 室內(nèi)分析質(zhì)量控制法和室間比較分析質(zhì)量控制法等 。 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制以預(yù)防性質(zhì)量控制為主 ， 同時也具有反饋控制的作用 。 盡管這樣 ， ＤＲＧ確實(shí)對美國的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)起到了積極的作用 ， 不僅在醫(yī)院的管理上帶來了新的變革 ， 而且使醫(yī)院的平均住院日明顯縮短 。 ＤＲＧ由美國耶魯大學(xué)的 DobFetter和JohnThompson在 70年代末研制成功 ， 自 1983年起作為預(yù)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù) 。 病種質(zhì)量評價法是一種對各種專科的常見病有重點(diǎn)地選擇幾種多發(fā)病 、 常見病 、 病死率較高的疾病 、 容易發(fā)生問題的疾病和最能代表?？萍夹g(shù)水平的病種 ， 預(yù)先規(guī)定若干個質(zhì)量指標(biāo)和質(zhì)量控制措施 ， 并定期抽樣檢查評定的質(zhì)量管理方法 。 當(dāng)然 ， 這種方法也有一定的局限性： 一是評價重點(diǎn)不突出 ， 病歷檢查工作量較大 ，在一些出院病例較多的大型綜合性醫(yī)院 ， 如不設(shè)專門的病歷檢查人員難以長久堅(jiān)持下去 ， 真正落到實(shí)處； 二是每名病人的病情不同 、 差異較大 。 ?病歷書寫內(nèi)容是否詳實(shí)； ?診斷是否正確； ?對病人的病情是否進(jìn)行過討論和會診； ?有無院內(nèi)感染； ?有無合并癥發(fā)生 ， 對已經(jīng)發(fā)生的合并癥是否采取預(yù)防措施； 使用這種方法的前提是，要求病歷資料必須完整可靠。 故排列圖和因果圖可根據(jù)需要反復(fù)交替使用 。 如 “ 結(jié)果 ” 為醫(yī)療質(zhì)量不高 ， 影響原因很多 ，將所有原因由粗到細(xì)逐級分類 ， 并對應(yīng)地以大 、中 、 小原因表示出來 ， 繪成一張數(shù)枝狀的圖 ， 以找出影響質(zhì)量的各種原因及其間的關(guān)系 。 一般情況下 ， 主要因素最多不超過３個 ， 否則就失去了找主要因素的意義 。 ２ 、 排列圖法： 排列圖又稱主次圖或 Pareto圖 。 １ 、 質(zhì)量控制圖法： 由美國 Shewhart首創(chuàng) ， 是將數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理用于生產(chǎn)過程的質(zhì)量控制 。 我國目前也沒有形成一套系統(tǒng)完整 、層次分明 、 科學(xué)量化 、 可比性強(qiáng)的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值和指標(biāo)評價體系 。 醫(yī)療指標(biāo)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性的數(shù)量化 。 四 是總結(jié)處理階段：根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié) ，把經(jīng)驗(yàn)納入有關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 、 制度和規(guī)定之中 ， 以便鞏固和提高質(zhì)量；把沒有解決的質(zhì)量問題作為新的質(zhì)量問題 ， 轉(zhuǎn)入下一次ＰＤＣＡ循環(huán) 。 ＰＤＣＡ循環(huán)法大體上分為四個階段 。 六是做好質(zhì)量保證組織的服務(wù) 、 支持工作 。 二是通過日常業(yè)務(wù)活動進(jìn)行質(zhì)量檢查 、 組織協(xié)調(diào) 。 可由科室行政領(lǐng)導(dǎo) 、 老專家教授 、 年度管病房主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ） 、 主治醫(yī)師 、 護(hù)士長 、 科秘書共同組成科室質(zhì)量管理小組 。 因此 ， 醫(yī)療質(zhì)量管理主要考評科室 ， 責(zé)任在科主任 。 個體質(zhì)量控制 ， 一靠各級人員職責(zé)的制定和落實(shí)；二靠規(guī)章制度 、 工作程序和操作規(guī)程；三靠良好的作風(fēng)養(yǎng)成和扎扎實(shí)實(shí)的工作 。 要依據(jù)不同疾病和臨床工作的需要制訂治療飲食食譜 ， 并針對病人病情需求下達(dá)治療飲食醫(yī)囑 ， 努力提高治療飲食的科學(xué)管理水平 ， 以有利于提高治療效果 ， 促進(jìn)病人早日康復(fù) 。 俗話說： “ 三分醫(yī)療 ， 七分保養(yǎng) ” ， 其中包含了飲食對病人病愈康復(fù) 、 保健強(qiáng)身有著間接或直接的關(guān)系 。 有的在應(yīng)用中成藥 、 中草藥時缺乏辨證施治 ， 陰陽同用 、 補(bǔ)瀉同用 。 臨床上常見的不全理用藥的表現(xiàn)有： （七）用藥因素 （ 1） 病人有需要治療的適應(yīng)證但未能接受治療； （ 2） 不合適的藥物選擇 （ 無適應(yīng)證用藥 、選用未證明對病人有效的藥物； （ 3） 治療劑量過低； （ 4） 各種因素導(dǎo)致的藥物治療失敗 （ 如病人因藥劑 、 心理 、 社會或經(jīng)濟(jì)的原因未接受藥物 ） ； （ 5） 藥品不良反應(yīng)及不良相互作用未減到最少； （ 6） 同時使用兩種以上的藥物 ， 但未考慮可能產(chǎn)生的不良相互作用 ?? 等 。 也有人說 ， 教訓(xùn)是人生難得的一部教科書 。 此外 ， 每當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛 、 醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故后 ， 作為當(dāng)事人的醫(yī)務(wù)人員也程度不同地會出現(xiàn)挫折性心理 。 面對這種突如其來的情況 ， 如果平時缺乏應(yīng)急的思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì) ， 臨陣驚慌失措 ，組織指揮不力 ， 處置不當(dāng) ， 勢必會出現(xiàn)醫(yī)療救治工作忙亂的局面 ， 顧此失彼 ， 給救治質(zhì)量帶來不同程度的影響 。 但是 ， 隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累 ， 救治病人每每取得成功 ， 在一片感謝和贊揚(yáng)聲中 ， 要警惕和防止醫(yī)務(wù)人員因受成功性心理支配 ， 漸漸滋生自滿情緒 、 自以為是這些負(fù)面消極因素 ，從而給醫(yī)療質(zhì)量帶來影響 。 其中有由前人提供的經(jīng)驗(yàn) ， 也有由自身研究開發(fā)的新的領(lǐng)域 ， 無論借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)或自行創(chuàng)新的技術(shù) ， 在個人首次應(yīng)用于臨床為病人進(jìn)行診治操作時 ， 都要面臨承受成功或失敗考驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)性心理壓力 。 上述事例充分說明 ， 不按規(guī)章辦事 ， 違規(guī)操作 ， 這些違規(guī)因素對醫(yī)療質(zhì)量都將帶來直接的影響 ， 在醫(yī)療質(zhì)量管理中應(yīng)給予高度重視 ，并切實(shí)把規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行落到實(shí)處 。 又如 ， 錯將氮?dú)猱?dāng)氧氣給手術(shù)病人吸入致死；誤將氧氣管裝在胃腸減壓管上 ， 使病人胃腸充分膨脹導(dǎo)致休克 ， 迫使行膈肌修補(bǔ)術(shù)；將兩名病人的放射學(xué)診斷張冠李戴 ， 有關(guān)?？埔膊徊閷?， 冒然進(jìn)行開顱探查 ， 結(jié)果未見病變； 有的違反操作規(guī)程 ， 在為病人行左肺上葉切除和胸改術(shù)時 ， 因使用電烙止血 ， 麻醉者未關(guān)閉乙醚氧 ， 引起乙醚爆炸 ， 造成病人右肺中下葉爆裂傷 ， 經(jīng)搶救無效死亡 。 （五）違規(guī)因素 違規(guī)因素是指因違反國家及主管部門頒發(fā)的與衛(wèi)生工作有關(guān)的法律 、 法規(guī)和規(guī)章制度而引發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量問題 。 要適當(dāng)控制人員的流動和物品的流動 ， 潔凈物品和污染物品的物流流程要合理 。 對大量使用過的一次性醫(yī)療用品廢棄物和醫(yī)療垃圾 、 生活垃圾一定要實(shí)行分別放置 ， 分別進(jìn)行回收 。 二是要建立定期的醫(yī)院感染監(jiān)測制度 ， 對重點(diǎn)醫(yī)療工作場所和重點(diǎn)醫(yī)療工作環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)監(jiān)察 。 究其原因 ，終于在空調(diào)器及其附件設(shè)備中找到了綠膿桿菌 。 但是也應(yīng)當(dāng)看到 ， 由于地區(qū)的差異 ， 社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的程度不同 ， 以及醫(yī)院之間發(fā)展的條件不一 ， 加之管理不善 ， 要求不嚴(yán) ， 控制醫(yī)院感染工作沒有受到足夠重視或措施不力 ， 經(jīng)常性的管理工作沒有形成制度化 、 規(guī)范化 ， 以及消毒液使用不當(dāng)?shù)仍?， 致使有的醫(yī)院的一些醫(yī)療工作場所 、 病區(qū)環(huán)境臟 、 亂 、 差的狀況仍程度不同地存在 。 現(xiàn)代醫(yī)院的醫(yī)療工作場所 （ 包括病區(qū) ） 與企事業(yè)單位 、 賓館 、 招待所不同 。 事實(shí)說明 ， 當(dāng)今醫(yī)院大量使用的醫(yī)療儀器設(shè)備 ， 反映了當(dāng)今先進(jìn)科技成果在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用 ， 先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備增強(qiáng)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的能力和水平 ， 促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高 。 這些都為臨床提供了有效 、 快捷的治療手段 ，并使病人避免了手術(shù)之苦 。 由于當(dāng)時客觀條件的限制 ， 臨床上類似這樣的例子并不少見 。 因此 ， 醫(yī)院要認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)特別是高新技術(shù) ， 充分學(xué)習(xí)借鑒國外先進(jìn)技術(shù)和文明成果 ， 大力強(qiáng)化自主技術(shù)創(chuàng)新的能力 ， 高標(biāo)準(zhǔn)高起點(diǎn)地選準(zhǔn)具有創(chuàng)新性的研究課題 ， 努力在知識創(chuàng)新 、 技術(shù)創(chuàng)新方面尋找創(chuàng)新點(diǎn)上下功夫 ， 大力提高醫(yī)療服務(wù)的科技含“ 金 ” 量 ， 大力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高 。 面對科技進(jìn)步迅猛發(fā)展新形勢和未來科學(xué)技術(shù)的挑戰(zhàn) ， 怎樣 “ 有所為 ， 有所不為 ” ， 是擺在我們面前的一項(xiàng)重要任務(wù) 。 總之 ， 新技術(shù) 、 新療法 、 新材料的推廣應(yīng)用 ， 使一些過去難以診斷的疾病可以診斷 ， 難以治愈的疾病能夠獲得治愈 ， 為提高醫(yī)療質(zhì)量展示了廣闊的前景 。 例如：八十年代形成的 “ 介入性心臟病學(xué) ” 是本世紀(jì)心臟病治療學(xué)發(fā)展的重要里程碑 。 又如 ， 有一位病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲波檢查發(fā)現(xiàn)肝區(qū)有一塊狀陰影 ， 以炎性包塊給予對癥治療 ， 三個月后 ， 病人病情惡化 ， 皮膚 、 鞏膜出現(xiàn)黃染 ， 食欲不振 ， 體重明顯下降 ， 遂到京城一家醫(yī)院診治 ， 經(jīng)在門診再次行超聲波檢查 ， 以診斷肝癌收入該院 ， 術(shù)中證實(shí)為肝癌 。一個單位 、 一個科室如果上下級關(guān)系緊張 ， 同事間互不信任 、 互相猜疑或拆臺； 遇有問題不是自責(zé)查找原因 ， 而是指責(zé)對方 ， 推卸責(zé)任 ， 落井下石 ， 這樣的人際關(guān)系和工作氛圍 ， 勢必造成諸多的思想問題 ， 不僅學(xué)科建設(shè) 、 醫(yī)院建設(shè)步履維艱 ， 同時勢必給醫(yī)療質(zhì)量造成不同程度的影響 。 當(dāng)前醫(yī)院臨床科室的醫(yī)療 、 教學(xué) 、 科研任務(wù)繁重 ， 特別是急 、 危 、 重癥及手術(shù)病人多 ， 公差勤務(wù)多 ，而醫(yī)護(hù)力量普遍感到比較緊張 。 隨著科技的進(jìn)步 、 社會的發(fā)展 ， 我國改革 、開放事業(yè)和社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷深化 ，在當(dāng)前的社會道德中 ， 原有的居支配地位的道德觀念受到來自不同方面的挑戰(zhàn) ， 許多新的人生追求悄然興起 ， 不同社會成員的道德取向紛然雜陳 ， 各種道德標(biāo)準(zhǔn)之間的差異 、 碰撞和沖突日益明顯 。 上述問題 ， 應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)院各級管理者 ， 特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室領(lǐng)導(dǎo)的高度重視 ， 努力在管理工作實(shí)踐中 ， 運(yùn)用先進(jìn)的思想和科學(xué)管理手段 ，做好從終末控制到環(huán)節(jié)控制的轉(zhuǎn)變；從被動管理向主動管理的轉(zhuǎn)變；從事后管理向事中 、 事前管理的轉(zhuǎn)變 ， 不斷提高科學(xué)管理水平 。 這些對更新醫(yī)療質(zhì)量管理觀念、更新醫(yī)療質(zhì)量管理知識、豐富醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵，都發(fā)揮了積極的作用，并收到了一定的效果。這些科室的質(zhì)量管理沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn) ， 沒有成熟的模式 ， 需要在實(shí)踐中不斷總結(jié) 、 提高 。 因此 ， 如何加強(qiáng)各部門 、 各單位 、 各科室間的密切協(xié)作 ， 發(fā)揮整體優(yōu)勢 ， 取長補(bǔ)短 ， 為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù) ， 是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中必須努力探索解決的重要問題 。 其結(jié)果是知識面窄 ， 過分依賴輔診檢查手段 ， 基本功不扎實(shí) ， 臨床基本操作技能不熟練 ，醫(yī)療文書書寫不規(guī)范 ， 病歷書寫簡單 ， 鑒別診斷 、 療效判斷內(nèi)容貧乏等等 ， 反映基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量不高 。 六、醫(yī)療質(zhì)量管理的難點(diǎn) （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量不夠高 由于醫(yī)院各科室承擔(dān)的任務(wù)不同 ， 人員編制不足與繁重醫(yī)療任務(wù)之間的矛盾日趨突出 。 與此同時 ， 外科系統(tǒng)的科室還要重點(diǎn)抓好切口小 、 痛苦小 、 效果好的術(shù)式改進(jìn)和微創(chuàng)外科 、 窺鏡外科 、 “ 導(dǎo)航 ” 顯微外科等技術(shù)的開展與應(yīng)用 ， 抓好預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 ， 杜絕副損傷 ，降低傷殘率 。 這是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn) ， 必須擺在重要的位置 ， 切實(shí)抓緊抓好 。 終末質(zhì)量管理主要是分析評價 ， 以病歷為依據(jù) ， 以疾病為單元進(jìn)行 。 臨床環(huán)節(jié)工作質(zhì)量管理的重點(diǎn)是三級檢診 、 會診 、 查房 、 大手術(shù) 、 急診危重病人搶救 、 醫(yī)療文書書寫 、 新技術(shù)新療法應(yīng)用 、 醫(yī)療安全 ， 以及容易發(fā)生問題的重點(diǎn)工作人員和復(fù)雜 、 難度大的特殊技術(shù)操作 。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 環(huán)節(jié)質(zhì)量亦稱 “ 過程質(zhì)量 ” 、 “ 工序質(zhì)量 ” 。 （一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理 基礎(chǔ)質(zhì)量亦稱 “ 要素質(zhì)量 ” 。 學(xué)習(xí)中 ， 要注意結(jié)合自身的實(shí)際并在總結(jié)自己經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上 ， 有的放矢地學(xué)；注意學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng)社會主義衛(wèi)生工作的優(yōu)良傳統(tǒng)；注意學(xué)習(xí) 、 繼承和發(fā)揚(yáng)老一輩醫(yī)學(xué)專家嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí) 、 一絲不茍 、 為人師表的高尚醫(yī)德和精神境界 。