【正文】 縮短肌張力恢復(fù)時(shí)間，且拮抗后無(wú)重箭毒化發(fā)生，此藥已經(jīng)在多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，并已開(kāi)始臨床試驗(yàn)。但這類(lèi)藥沒(méi)有特異性，可以作用所有神經(jīng)末梢，因此可引起多種嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這限制了其在臨床使用。阿托品起效快1min起效，適合與依酚氯銨合用，阿托品7μg/~。呼吸性酸中毒增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，且影響抗膽堿酯酶藥的作用，以及在圍術(shù)期的一些用藥可能與肌松藥之間存在藥物相互作用，可以增強(qiáng)肌松藥作用而發(fā)生重箭毒化。用于拮抗長(zhǎng)時(shí)效肌松藥所需拮抗藥藥量較拮抗短時(shí)效和中時(shí)效肌松藥的拮抗藥量大，且肌張力恢復(fù)慢。尚未恢復(fù)對(duì)單刺激或4個(gè)成串刺激反應(yīng)，此時(shí)不應(yīng)使用拮抗藥，肌張力充分恢復(fù)時(shí)間與使用拮抗藥時(shí)的4個(gè)成串刺激的反應(yīng)有關(guān)?？鼓憠A酯酶藥除抑制乙酰膽堿酯酶外，還有對(duì)神經(jīng)肌肉接頭前及接頭后的作用，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉興奮傳遞和肌纖維收縮。但是新斯的明與依酚氯銨兩藥的量效曲線(xiàn)并不平衡，因此要比較兩藥的等效強(qiáng)度較困難。此類(lèi)藥暫時(shí)抑制分解乙酰膽堿的乙酰膽堿酯酶，增加在神經(jīng)肌肉接頭部乙酰膽堿濃度，促使神經(jīng)肌肉興奮傳遞恢復(fù)正常。兩種非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用時(shí)其作用可協(xié)同或相加，一般講甾類(lèi)和芐異喹啉類(lèi)不同種類(lèi)的肌松藥復(fù)合應(yīng)用，其結(jié)果為協(xié)同作用，而同肌松藥復(fù)合應(yīng)用時(shí)其作用一般為相加。 此外呼吸性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、高鈉血癥、高鎂血癥及多種抗菌素（尤其是氨基甙類(lèi)、多粘菌素等），以及吸入麻醉藥、局麻藥、鈣通道阻滯藥、激素、利尿藥、免疫抑制藥、抗腫瘤藥等均可增加對(duì)非去極化肌松藥的敏感性。血漿膽堿酯酶在肝硬化、妊娠、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等情況下其血漿濃度降低，以及苯乙肼、依可碘胺、四氫氨基吡啶、抗膽堿酯酶藥、細(xì)胞毒素、甲氧氯普胺、特布他林等藥可抑制該酶活性。 琥珀膽堿與米庫(kù)氯銨由血漿膽堿酯酶分解，該酶由兩個(gè)等位基因控制著酶的活性，而有3％～5％人該酶由非典型基因組成，局麻藥地布卡因?qū)φ；蚪M成的酶有抑制作用，而對(duì)非典型基因組成的酶的抑制敏感性差，因此可根據(jù)地布卡因指數(shù)（DN）可作出診斷。四. 影響肌松藥作用的因素 許多生理和病理因素可影響肌松藥在體內(nèi)分布、消除及神經(jīng)肌肉接頭對(duì)肌松藥的敏感性，從而影響肌松藥起效、強(qiáng)度和時(shí)效，此外術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用的許多藥可以通過(guò)不同途徑與肌松藥產(chǎn)生相互作用，從而增強(qiáng)和減弱肌松藥作用及其不良反應(yīng)。這樣停藥后可避免因用藥過(guò)量而延遲肌張力恢復(fù)。臨床上曾在長(zhǎng)期應(yīng)用阿曲庫(kù)銨后測(cè)定血漿中N－甲4罌粟堿，最高未超過(guò)6μg/ml，也無(wú)引起驚厥報(bào)道。腎衰病人甚至因不能清除肌松藥需要血透治療。應(yīng)用肌松藥時(shí)應(yīng)給病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥以免因恐懼或疼痛引起較的應(yīng)激反應(yīng)。但是ICU應(yīng)用肌松藥也可產(chǎn)生一些嚴(yán)重問(wèn)題應(yīng)。三. 在ICU中應(yīng)用肌松藥 在ICU中應(yīng)用肌松藥較前普遍。表 25－6 肌松藥?kù)o滴速度及停藥后肌張力恢復(fù) 肌松藥 靜滴速度 μg/kg/minT25％恢復(fù) （min） T5％恢復(fù)至 95％（min）琥珀膽堿 30～100 6 15~30米庫(kù)氯銨 ~ ~ 維庫(kù)溴銨 1～2 12~15 30羅庫(kù)溴銨 10 9~17 27~65阿曲庫(kù)銨 7～10 12~15 25順式阿曲庫(kù)銨 （T95%恢復(fù)時(shí)間） 177。老年人或消除該肌松藥及其具有活性的代謝產(chǎn)物的臟器有疾病時(shí)如腎衰，長(zhǎng)期靜滴停藥后的恢復(fù)時(shí)間可能延長(zhǎng)。靜滴肌松藥中臨床應(yīng)用最早的是琥珀膽堿。尤其是時(shí)效短的肌松藥用間斷靜注其肌顫搐抑制難以維持在相對(duì)恒定的水平。此時(shí)監(jiān)測(cè)應(yīng)選用PTC計(jì)數(shù)PTC保持在0～2。表 25－4 肌松藥氣管插管量起效與時(shí)效 肌松藥ED95（mg/kg） 氣 管 插 管 量藥量（mg/kg）起效（min）臨床時(shí)效T25％恢復(fù)（min）T95％恢復(fù)（min）琥珀膽堿 6~12 12~15阿曲庫(kù)銨 ~ 2~3 40~50 50~70順式阿曲庫(kù)銨 ~ 66~70 83~91杜什氯銨 5~7 72~83109~133米庫(kù)氯銨 2~3 12~15 30氯筒箭毒堿 3~4 90~110140~160 氯二甲箭毒 ~ 2~4 100~120180~240潘庫(kù)溴銨 ~ 2~3 90~100120~150哌庫(kù)溴銨 2~3 90~120120~150維庫(kù)溴銨 ~ 2~3 45~60 60~80羅庫(kù)溴銨 23~75 60~70 表25－5 快速氣管插管的肌松藥量及時(shí)效 肌松藥藥量（mg/kg）起效 （min）T25％恢復(fù)（min）T95％恢復(fù)（min）琥珀膽堿 45~60s 10~12 15阿曲 庫(kù)銨 2 45~60 60~90順式阿曲庫(kù)銨 ~2,0 88~95 115~128杜什氯銨 3~5 125~190 200~230米庫(kù)氯銨 ~ 12~20 34潘庫(kù)溴銨 1,5~ 120~150 180~300哌庫(kù)溴銨 2 150~200 200~300維庫(kù)溴銨 ~2 60~80 80~120羅庫(kù)溴銨 45~75s 38~150二 . 肌 松維持 根據(jù)外科手術(shù)對(duì)肌松的要求追加肌松藥，維持所需的肌松深度。因此可以取代琥珀膽堿作氣管插管。但其時(shí)效較琥珀膽堿長(zhǎng)，如果在選擇肌松藥作氣管插管不考慮時(shí)效，可以選用羅庫(kù)溴銨，作快速氣管插管，其3～4倍ED95量，～。這樣就不能在預(yù)注量達(dá)到最佳時(shí)機(jī)給插管量插管。 預(yù)注量大小與誘導(dǎo)方法及應(yīng)用藥量的大小有關(guān)，預(yù)注量應(yīng)該是亞肌松劑量，藥量過(guò)小仍不能在注入插管藥量后90s內(nèi)達(dá)到能滿(mǎn)足氣管插管所要求的肌松程度。有些肌松藥如用3～4倍ED95量可能引起組胺釋放等，如米庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨，這時(shí)需分兩次給藥其間相隔30～60s。其他長(zhǎng)時(shí)效的肌松藥哌庫(kù)溴銨、杜什氯銨的起效慢。 在全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用肌松藥便于氣管插管，全麻誘導(dǎo)期最大危險(xiǎn)是在咽喉保護(hù)性反射被抑制情況下可能產(chǎn)生返流誤吸，這尤其在飽胃、上消化道出血、消化道梗阻及分娩的病人易發(fā)生，因此應(yīng)盡可能縮短全麻誘導(dǎo)時(shí)間，盡早氣管插管控制氣道。在非去極化肌松藥中一般都是強(qiáng)度弱和清除率高的肌松藥的起效快，但強(qiáng)度強(qiáng)和清除率高的米庫(kù)氯銨是例外，其起效要比預(yù)期的慢。而且較弱肌松藥因其血漿濃度與神經(jīng)肌肉接頭部濃度的梯度增加，加速進(jìn)入神經(jīng)肌肉接頭部的速度，從而加快其起效。實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證明在其它條件相同時(shí)肌松藥的起效與強(qiáng)度成反比。如術(shù)前心功能好，術(shù)前藥用嗎啡和東莨菪堿誘導(dǎo)用芬太尼和潘庫(kù)溴銨，這樣的病人就可能預(yù)期發(fā)生心動(dòng)過(guò)速和高血壓，如果術(shù)前心功能不好，應(yīng)用了β受體阻滯藥，術(shù)前藥應(yīng)用勞拉西潘，誘導(dǎo)用芬太尼和維庫(kù)溴銨，這樣的病人就可能預(yù)期發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。組胺的血藥濃度是處于組胺釋放和分解的動(dòng)態(tài)平衡中，抑制了分解組胺的酶，可以暫時(shí)破壞其間的平衡，使組胺一過(guò)性升高。也可不發(fā)生組胺釋放反應(yīng)。肌松藥引起組胺釋放并不是免疫反應(yīng)，而是這些肌松藥在血中達(dá)到一定濃度時(shí)可以興奮肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞釋放組胺，這與肌松藥的藥量和注射速度有關(guān)。曾有報(bào)道潘庫(kù)溴銨與氟烷和三環(huán)類(lèi)抗抑制藥合用產(chǎn)生嚴(yán)重心律紊亂的報(bào)道，這可能與房室傳導(dǎo)增加有關(guān)。這尤其在第二次靜注琥珀膽堿時(shí)更易發(fā)生，嚴(yán)重可引起心搏驟停。第5節(jié) 肌松藥的心血管作用 肌松藥的心血管作用與作用于乙酰膽堿受體和組胺釋放有關(guān)。法扎溴銨由于有較強(qiáng)的解迷走神經(jīng)作用而引起心動(dòng)過(guò)速，用較大劑量氣管插管時(shí)常因神經(jīng)節(jié)阻滯作用而引起低血壓，但法扎溴銨釋放組胺作用并不強(qiáng)。十四、法扎溴銨法扎溴銨（肌之定，fdzddinium）是一種肌松作用強(qiáng)的偶氨吡啶化合物，肌松作用相當(dāng)于氯筒箭毒堿的1/3～1/2。4～5min起效，恢復(fù)指數(shù)為25～40min，90％肌顫搐恢復(fù)時(shí)間為70～80min。加拉碘銨的解迷走神經(jīng)作用與用量有關(guān)。十二、加拉碘銨加拉碘銨（三碘季銨酚，flaxedil、gallamineTrithiodide）含有三個(gè)季銨基團(tuán)是最早廣泛應(yīng)用于臨床上的合成肌松藥，其水溶液穩(wěn)定，與硫噴妥鈉可以混合而不產(chǎn)生沉淀。待90秒鐘可作氣管插管，臨床肌松維持15～20min。％病人釋放組胺，減少用量及延緩給藥速度可減輕組胺釋放所致的不良反應(yīng)。米庫(kù)氯銨在體內(nèi)消除不直接依賴(lài)肝和腎功能，但肝和腎功能兩者均衰竭，則直接影響分解米庫(kù)氯銨的血漿膽堿酯酶，因此腎衰可能使膽堿酯酶活性降低30％～50％，而延長(zhǎng)米庫(kù)氯銨的時(shí)效。十一、米庫(kù)氯銨 米庫(kù)氯銨（美維松mivacurium）是短時(shí)效雙酯型芐異喹啉類(lèi)非去極化肌松藥，含有三個(gè)異構(gòu)體，順式－反式（35％～40％），反式－反式（50％～60％），和順式－順式（4％～8％）。順式阿曲庫(kù)銨的恢復(fù)指數(shù)不受給藥總量及給藥方式的影響，其清除率約為5ml/kg/min，消除半壽期約為24min，其消除主要通過(guò)Hofman消除,而在人靠酯酶水解的作用有限，其主要代謝產(chǎn)物N－甲四氫罌粟堿，主要經(jīng)腎排泄。急性肝衰病人的阿曲庫(kù)銨的分布容積增加，但消除半壽期保持不變?；謴?fù)指數(shù)不受用藥總量影響，肌顫搐一旦開(kāi)始恢復(fù)其恢復(fù)指數(shù)相對(duì)恒定。丙烯酸鹽有肝毒性，但也無(wú)在臨床上引起肝損的報(bào)道。阿曲庫(kù)銨的分解產(chǎn)物包括N－甲四氫罌粟堿（laudanosime）、丙烯酸鹽和叔胺。其優(yōu)點(diǎn)是在體內(nèi)消除，不依賴(lài)肝腎功能，而是通過(guò)非特異性酯酶水解和Hofmann消除自行降價(jià)，Hofmann消除是在堿性介質(zhì)中季銨化合物除去β位一氫原子和α位CN鍵自動(dòng)斷裂而降價(jià)。適用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或術(shù)后不需迅速拔除氣管導(dǎo)管。ED95量的杜什氯銨也不影響心率與血壓。八、杜什氯銨杜什氯銨（doxacurium）是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)效具有酯型結(jié)構(gòu)的雙季銨芐異喹啉類(lèi)非去極化肌松藥。瑞庫(kù)溴銨的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)消除較維庫(kù)溴銨慢，另外瑞庫(kù)溴銨單次用藥其恢復(fù)快，肌張力恢復(fù)發(fā)生在肌松藥的分布相內(nèi)，而長(zhǎng)期靜滴停藥后肌張力恢復(fù)慢，其恢復(fù)發(fā)生在此藥的消除相內(nèi)。靜滴速度為12→9μg/kg/min。七、瑞庫(kù)溴銨瑞庫(kù)溴銨（rapacuronium、Qrg9487）是一起效快、短時(shí)效的甾類(lèi)非去極化肌松藥。注藥90s后可作氣管插管。腎功能衰竭雖然血漿清除減少但并不明顯影響其時(shí)效與藥代動(dòng)力學(xué)，而肝功能障礙可延長(zhǎng)時(shí)效達(dá)2～3倍，這可能與分布容積增加有關(guān)。起效時(shí)間雖不及琥珀膽堿，但羅庫(kù)溴銨是至今臨床上廣泛使用的非去極化肌松藥中起效最快的一個(gè)，其強(qiáng)度弱可說(shuō)明其起效快。其本身也無(wú)擬交感神經(jīng)作用和解迷走神經(jīng)作用，但因其抑制組胺N－甲基轉(zhuǎn)換酶，影響組織分解代謝，所以偶有用維庫(kù)溴銨引起組胺樣反應(yīng)的報(bào)告。劑量增加到3和5倍的ED95量時(shí)。阻塞性黃疸及肝硬化病人其消除減慢，時(shí)效延長(zhǎng)。 維庫(kù)溴銨主要在肝臟代謝和排泄，并與潘庫(kù)溴銨相似，其代謝產(chǎn)物中羥基維庫(kù)溴銨的肌松作用最強(qiáng)，為維庫(kù)溴銨的50％～60％。圖256維庫(kù)溴銨分子式維庫(kù)溴銨不釋放組胺，所以適用于心肌缺血和心臟病人。3～，臨床時(shí)效70～110min。四、哌庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨（阿端pipecuronium）是一長(zhǎng)時(shí)效甾類(lèi)非去極化肌松藥，與潘庫(kù)溴銨相比，其強(qiáng)度較強(qiáng)時(shí)效長(zhǎng)。在臨床劑量范圍無(wú)神經(jīng)節(jié)阻滯作用，也不釋放組胺，所以不致引起低血壓，但此藥有輕度迷走神經(jīng)阻滯作用和交感興奮作用，以及抑制兒茶酚胺在末梢吸收，可致心率增快、血壓升高和心排血量增加，尤其是用大劑量2～3倍ED95時(shí)更明顯，因此高血壓、心動(dòng)過(guò)速、及心肌缺血時(shí)應(yīng)避免使用。一部分在肝內(nèi)代謝羥化，代謝產(chǎn)物中以3羥基化合物的肌松作用最強(qiáng)，為潘庫(kù)溴銨的40％～50％，17羥基化合物的強(qiáng)度為潘庫(kù)溴銨的1/5。～，給藥后90s可作氣管插管，維持肌松150min。由于此藥的心血管不良反應(yīng)及時(shí)效長(zhǎng)現(xiàn)已少用。在淺麻醉時(shí)氯筒箭毒堿15mg/70kg很少發(fā)生低血壓，但如與有神經(jīng)節(jié)阻滯作用的氟烷合用，則低血壓作用增強(qiáng)。但并不改變對(duì)此藥的敏感性。④肌松能為抗膽堿酯酶藥拮抗。而氯筒箭毒堿、氯二甲箭毒、加拉碘銨、阿庫(kù)氯銨和法扎溴銨現(xiàn)已在臨床上逐漸少用或已停用。 琥珀膽堿的禁忌征有惡性高熱、易感性和家屬史、對(duì)琥珀膽堿過(guò)敏、燒傷、最近嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷及上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、高鉀血癥、貫穿性眼外傷，血漿膽堿酯酶有質(zhì)異常等病人。發(fā)生惡性高熱時(shí)要注意監(jiān)測(cè)高代謝所致高碳酸血癥、代謝性酸中毒，心動(dòng)過(guò)速增加氧耗，產(chǎn)生高熱以及引起肌球蛋白尿和腎功能衰竭，甚至發(fā)生溶血，凝血機(jī)制障礙，急性神經(jīng)系統(tǒng)損害而死亡。傳統(tǒng)的觀(guān)念認(rèn)為咬肌痙攣可能是發(fā)展成惡性高熱的前驅(qū)征象，但這是極少數(shù)病人，大多數(shù)病人琥珀膽堿僅是引起咬肌張力改變，％～1％。術(shù)后肌痛的發(fā)生率相差較大，％～89％之間。其前應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥或/和抗迷走藥均可降低琥珀膽堿升高胃內(nèi)壓。七、胃內(nèi)壓升高 琥珀膽堿使部分病人胃內(nèi)壓有不同程度升高，（40cmH2O）。在琥珀膽堿前先靜注少量非去極化肌松藥，并不能完全有效地防止琥珀膽堿引起的眼內(nèi)壓升高。傳統(tǒng)的觀(guān)念認(rèn)為琥珀膽堿使眼內(nèi)壓升高，有可能使開(kāi)放性眼外傷病人的眼內(nèi)容物脫出的危險(xiǎn)。臨床上也有用靜注安定、利多卡因、芬太尼、鈣劑、維生素C、鎂及丹曲林（dantrolene）等來(lái)防止琥珀膽堿的肌纖維成束收縮