冠心病病歷模板-wenkub.com
2025-07-31 01:12 本頁(yè)面
【正文】 入院后患者經(jīng)改善心臟供血等治療后病情好轉(zhuǎn)，患者要求于今日出院。3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病”入院。冠心病，目前治療降血脂，降低心肌耗氧量。 根據(jù)上述 診斷 1冠心病 診療計(jì)劃，1改善心臟供血，對(duì)癥。雙下肢浮腫。胸廓無畸形，語顫對(duì)稱，叩診過清音，呼吸動(dòng)度一致，呼吸音對(duì)稱，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。頭顱五官正常，雙側(cè)瞳孔等大等園D＝,光反射存在，鞏膜無黃染，結(jié)膜不充血。 1 冠心病 醫(yī)生： 首次病程記錄 患者 XXXX 女 X歲 因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天，病史特點(diǎn)如下 1. 老年女性 2. 起病緩，病程長(zhǎng)。神經(jīng)系統(tǒng)：神清語利，顱神經(jīng)正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征（－）。腹平坦，未見靜脈怒張和腸型，腹軟，無壓痛、反跳痛，移濁（－），腸鳴正常，肝脾不腫大，腎區(qū)無叩痛?？诖讲话l(fā)紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。職業(yè)：務(wù)農(nóng)家族史：無遺傳病史。 泌尿系：無尿頻，尿痛，血尿史。 曾患疾病：傳染病史 無肝炎，結(jié)
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