【正文】 u 論文寫作：內(nèi)容提要（李怡然，齊瑞娟） 關(guān)鍵詞（齊瑞娟） 引子（李怡然） 第一部分（齊瑞娟） 第二部分（齊瑞娟，濮娜） 第三部分（李怡然） 結(jié)語(yǔ)（濮娜） 參考文獻(xiàn)（齊瑞娟）u 齊瑞娟對(duì)全文進(jìn)行了統(tǒng)稿、校對(duì)，李怡然協(xié)助。胡蘇云，《醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)中公共機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的作用》，《人口與經(jīng)濟(jì)》，2000年第6期陳文玲，《藥品價(jià)格居高不下的原因何在》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》2005年第1期祝振強(qiáng)、邵晶，《堵住醫(yī)療費(fèi)超支黑洞——北京東城區(qū)社會(huì)保障基金管理中心采訪札記》，載《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》，1998年10月17日劉愛娟、吳金憲、賈洪，《藥品集中招標(biāo)采購(gòu)效果分析與建議》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2005年第一期豐彥，《醫(yī)藥招標(biāo)——醫(yī)患產(chǎn)銷四方不滿》，《首都醫(yī)藥》，2004年第23期李良軍、牟一新、劉小平、盛寶軍，《醫(yī)療保險(xiǎn)供方控制方法研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，1995年第6期（第14卷總第148期）宋斌，《中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中的付費(fèi)機(jī)制研究——從供方的角度探討如何控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)》，北京大學(xué)圖書館學(xué)位論文庫(kù)金成武，《醫(yī)療市場(chǎng)的一個(gè)分析框架》，北京大學(xué)圖書館學(xué)位論文庫(kù)鄭曉瑛，《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方支付系統(tǒng)中的互動(dòng)分析》，北京大學(xué)圖書館學(xué)位論文庫(kù)李勇，《我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的研究》，北京大學(xué)圖書館學(xué)位論文庫(kù)魯元春，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀、成效及前景分析》，北京大學(xué)校長(zhǎng)基金論文 2003朱云杰、孫林巖、呂堅(jiān)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)主體行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《陜西工學(xué)院學(xué)報(bào)》，2002年3月第一期曾弦，《我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革分析》，2001熊茂友《我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的難點(diǎn)與對(duì)策》，發(fā)表于2001年8月3日。【參考文獻(xiàn)】仇雨臨、孫樹菡主編，《醫(yī)療保險(xiǎn)》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2001孫光德、董克用主編，《社會(huì)保障概論》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2000李建國(guó)主編《社會(huì)保險(xiǎn) 政策與運(yùn)作 養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)與住房改革》，北京：改革出版社，2000郭士征，葛壽昌，《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的改革與探索》，上海: 上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，1998孫光德，《社會(huì)保障學(xué)》，北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，1998（美）保羅因?yàn)槟壳吧鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還不完善，仍然存在很多問(wèn)題，還不能夠更廣泛的推行。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)結(jié)果的處理，提出結(jié)余時(shí)結(jié)余的60%用于獎(jiǎng)勵(lì)遵守合同的醫(yī)院，虧損時(shí)，虧損部分的40%由違反合同的醫(yī)院分?jǐn)?。第一步，確定有結(jié)余時(shí)的獎(jiǎng)勵(lì)比例和發(fā)生赤字時(shí)的分擔(dān)比例。操作要點(diǎn)首先，用下式計(jì)算整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果X=保險(xiǎn)費(fèi)管理費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)金償付費(fèi)用個(gè)人賬戶資金其中，保險(xiǎn)費(fèi)為當(dāng)年收取的總的保險(xiǎn)費(fèi)；管理費(fèi)為保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例；償付費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)當(dāng)年付給醫(yī)院的總費(fèi)用（不包括從個(gè)人賬戶償付給醫(yī)院的費(fèi)用）；個(gè)人賬戶資金是當(dāng)年劃撥到個(gè)人賬戶的全部資金。這種方式使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與診斷的病種相關(guān)聯(lián)，而與病人實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)。這種支付方式把醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程看成是一個(gè)計(jì)量單位和確定服務(wù)價(jià)格的標(biāo)識(shí)。這種方式實(shí)際上是一定時(shí)期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。為改變現(xiàn)狀，建議采取以下方法進(jìn)行控制：按人頭支付。另外，又是進(jìn)口注射器一天用6支，僅僅呼吸機(jī)過(guò)濾器膜就花費(fèi)了一萬(wàn)余元。19 祝振強(qiáng)、邵晶，《堵住醫(yī)療費(fèi)超支黑洞——北京東城區(qū)社會(huì)保障基金管理中心藥房札記》，載《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》，1998年10月17日。醫(yī)院通過(guò)增加服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量獲取更多的費(fèi)用償付，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。我們認(rèn)為要想做好行之有效的供方控制，首先必須改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，其次要將醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果聯(lián)系起來(lái)，雙管齊下才能搞好醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。但值得思考的是如果國(guó)家提高對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入，醫(yī)院以藥費(fèi)收入作為利潤(rùn)主要來(lái)源的狀況是否會(huì)有所改變。在全國(guó)藥品銷售總額中，通過(guò)醫(yī)院銷售的藥品占80%以上，而發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)比例一般僅為3%。之所以如此，關(guān)鍵一條就是產(chǎn)權(quán)決定管理體制，體制約束醫(yī)生的職業(yè)道德。凡是合法的、有處方藥銷售權(quán)的社會(huì)零售藥店，均應(yīng)被確定為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店。切實(shí)解決消費(fèi)者在社會(huì)零售藥店購(gòu)買處方藥無(wú)法報(bào)銷的問(wèn)題。藥品購(gòu)銷活動(dòng)中不正之風(fēng)得以遏制。醫(yī)生亦醫(yī)亦商的矛盾身份可以解脫，可以免去收開方費(fèi)的心理騷擾，較公正地因病施治、對(duì)癥開方下藥。這是從國(guó)家管理體制上解決“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”、“藥品虛高定價(jià)”、防止“藥品購(gòu)銷活動(dòng)中腐敗現(xiàn)象”的根本措施。三是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)在降低解決進(jìn)口合資藥方面收效甚微，主要原因是進(jìn)口合資藥品中價(jià)格降幅很小，有的品種根本就沒有降價(jià)，不能構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)，從而影響了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)降低價(jià)格的效果。大部分零售藥店直接從生產(chǎn)廠家進(jìn)貨，減少了流通費(fèi)用，二醫(yī)院目前大部分采用從藥品經(jīng)營(yíng)公司進(jìn)貨。但從近幾年藥品招標(biāo)工作情況來(lái)看，這一目標(biāo)并沒有完全實(shí)現(xiàn)，藥品招標(biāo)不同于工程、大型設(shè)備招標(biāo)，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的用藥特點(diǎn)，即使同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同的患者用藥需求也不一樣。一些藥廠對(duì)藥品進(jìn)行虛假或夸大功效的廣告宣傳。政府定價(jià)主要采取社會(huì)平均成本價(jià)成和“高進(jìn)高出、低進(jìn)低出”的政策，使每個(gè)流通環(huán)節(jié)都可以據(jù)此加價(jià)。現(xiàn)行藥品定價(jià)依據(jù)是社會(huì)平均成本，但當(dāng)前不同所有制企業(yè)藥品生產(chǎn)成本構(gòu)成不同，社會(huì)平均成本難以計(jì)算，致使藥品定價(jià)缺乏科學(xué)依據(jù)，隨意性很大。 (2) 制度因素分析主要表現(xiàn)為政府對(duì)藥品價(jià)格管理也存在一些問(wèn)題政府定價(jià)藥品品種覆蓋面仍比較小。我國(guó)的制藥企業(yè)排在前50名的制藥企業(yè)生產(chǎn)集中度2000年約為50%；而美國(guó)前30位的制藥企業(yè)1992年集中度就達(dá)到97%。幾乎所有商品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)都是大打價(jià)格戰(zhàn)，競(jìng)相降價(jià)，而不少藥品生產(chǎn)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)方式卻是逆向定價(jià)，競(jìng)相漲價(jià)，“高報(bào)價(jià)、高定價(jià)、高回扣”，拼命留出巨大的價(jià)格空間，給打通各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)入銷售終端留足“財(cái)力”。目前全國(guó)6000多家藥廠中，中、小企業(yè)占75%以上，單一品種藥品的同構(gòu)率高達(dá)90%以上，一種藥品一般有7080家藥廠在生產(chǎn)。國(guó)家沒有多得應(yīng)得的稅收，患者更沒有從中得到好處，而大把大把的錢卻塞進(jìn)了個(gè)人腰包，巨大的利潤(rùn)就這樣被吞噬。17陳文玲，《藥品價(jià)格居高不下的原因何在》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》，2005年第一期。剩余的巨額利潤(rùn)都被隱性交易者所瓜分。這些交易主體大體分為兩類：一類是有經(jīng)營(yíng)執(zhí)照的公開交易者，一類是暗箱操作的隱性交易者。二、費(fèi)用控制機(jī)制目前費(fèi)用控制機(jī)制有兩個(gè)問(wèn)題：藥品價(jià)格過(guò)高成因(1) 客觀因素分析① 藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式不夠清晰，藥品流通領(lǐng)域改革存在相當(dāng)?shù)拿つ啃?，藥品交易成本高改革開放以來(lái)，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期，藥品流通走入一個(gè)嚴(yán)重誤區(qū)：把藥品作為一般商品全面放開經(jīng)營(yíng)，過(guò)于重視藥品的商品性，而對(duì)它作為治病救命藥品的特殊性有所忽視。，醫(yī)改所建立的新制度結(jié)合了三種保險(xiǎn)形式，形成所謂的混合保險(xiǎn)。第三、由于社會(huì)統(tǒng)籌基金只負(fù)責(zé)年人均工資的10%到最高4倍的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第三部分就屬于限額保險(xiǎn)。自我保險(xiǎn)的成本等于Q1P1（乘以概率50%）。但是從公平出發(fā)，共付率也需要按人群收入水平分別確定。醫(yī)療保險(xiǎn)采取共同保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)在于降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，同時(shí)仍能促使病人去尋找較便宜的醫(yī)療服務(wù)。A人數(shù)百分比醫(yī)療費(fèi)用圖3如果免賠額比醫(yī)療費(fèi)用高，就會(huì)激勵(lì)消費(fèi)者尋找便宜的醫(yī)療服務(wù)。為了幾十塊錢的門診費(fèi)而索賠，對(duì)多數(shù)人來(lái)說(shuō)往往是得不償失，而且像這種發(fā)生頻率高且造成損失小的風(fēng)險(xiǎn)完全可以自留。，所以對(duì)大多數(shù)人來(lái)講，占其單位年人均10%2%%=%的醫(yī)療費(fèi)用要自己另掏腰包。而改革的目標(biāo)是：低費(fèi)高效，引入競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)費(fèi)分擔(dān)。因此，為了促進(jìn)收入分配的平等性，政府有必要實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)劃并向低收入人群提供基本醫(yī)療服務(wù)。由于一個(gè)人的健康狀況直接影響其收入能力和生活質(zhì)量，如果完全由市場(chǎng)來(lái)決定醫(yī)療資源的配置，低收入人群在疾病的打擊下更容易陷入貧困，從而加劇收入的不平等性。而對(duì)于大部分醫(yī)療服務(wù)，具有非共用物品的特性，完全可以納入市場(chǎng)提供范圍。政府力量的介入是面對(duì)一個(gè)容易市場(chǎng)失靈的市場(chǎng)的必須選擇。 圖1和圖2 引自魯元春，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀、成效及前景分析》，北京大學(xué)校長(zhǎng)基金論文，2003。均衡點(diǎn)為E1，價(jià)格為P1,消費(fèi)量為Q1,消費(fèi)者實(shí)際支付的價(jià)格為P2,補(bǔ)貼額度為（P1—P2）,此時(shí)需要的補(bǔ)貼為（P1—P2）(Q1—Q0)。根據(jù)勞動(dòng)部統(tǒng)計(jì)，1993年全國(guó)公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)總額為415億元，僅過(guò)兩年1995年全國(guó)公費(fèi)、。以下我們通過(guò)圖形進(jìn)一步說(shuō)明第三方付費(fèi)問(wèn)題：其他消費(fèi)品醫(yī)療服務(wù)量Q1Q2　　 圖由于第三方付款的存在，消費(fèi)者的預(yù)算線從Y1 外移至Y2，消費(fèi)量由Q1擴(kuò)大到Q2 在傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療制度下（如圖１），實(shí)行第三方付款。而藥品生產(chǎn)流通企業(yè)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，追求利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)通過(guò)“高定價(jià)、高回扣、高讓利”的營(yíng)銷方式與醫(yī)方尋求利益補(bǔ)償?shù)膭?dòng)機(jī)相吻合，價(jià)格虛高的藥品乘藥方之手銷售出去。雙方的合謀而非制約關(guān)系導(dǎo)致了“供給過(guò)?！?，沒有入保的參保職工家屬也會(huì)通過(guò)參保者加入到醫(yī)患合謀中去。朱云杰、孫林巖、呂堅(jiān)的研究分析了醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中相關(guān)主題之間存在的合謀問(wèn)題。由于第三方付費(fèi)的存在，使得患者使用醫(yī)療服務(wù)的邊際價(jià)格很低，甚至為零，這樣就造成了病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求會(huì)大大超出自己支付時(shí)所需的資源。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)越全面，受保者個(gè)人對(duì)其行為后果承擔(dān)的責(zé)任就越少，承擔(dān)損失的行為動(dòng)機(jī)就越少，受保人的精神收益就越大。此外，患者都希望可以到“好”的醫(yī)院治病，因而他們往往寧愿選擇大型的醫(yī)院，使得大醫(yī)院就診的人過(guò)多。②逆向選擇：一般的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，從參保個(gè)人來(lái)說(shuō)，對(duì)于自己的身體健康狀況顯然更了解，而且由于醫(yī)療費(fèi)用比較高，那些身體健康狀況較差的，又難以承受高額醫(yī)療費(fèi)用的人成為醫(yī)療保險(xiǎn)積極的參與者。這一點(diǎn)在保險(xiǎn)領(lǐng)域是比較常見的道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，該院還存在著冒名就醫(yī)、編寫處方、弄虛作假、調(diào)換藥品、高價(jià)出售醫(yī)療器械、領(lǐng)導(dǎo)帶頭“吃一個(gè)醫(yī)療本”等問(wèn)題。最終導(dǎo)致“一人投保、全家吃藥”的現(xiàn)象十分嚴(yán)重,無(wú)病住院和帶病投保的現(xiàn)象也相當(dāng)普遍。改病歷、換藥名、編處方、在單據(jù)上弄虛作假等等。醫(yī)療資源充足的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)反而可能有抵觸行為；小醫(yī)院希望提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，