調(diào)查問卷(表格)-wenkub.com
2025-07-27 00:10 本頁面
【正文】 我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。 14臀圍（厘米）（保留1位小數(shù)） 12體重（千克）（保留1位小數(shù)） 10舒張壓（mmHg) 當(dāng)兩次測(cè)量血壓收縮壓或舒張壓值相差超過4mmHg時(shí)，需測(cè)量第三次血壓 如果患有其他慢性病，按就醫(yī)的經(jīng)常性依次回答6題至11題 4哪里診斷？ ①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站③區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院 ④三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院⑤中醫(yī)醫(yī)院⑥企事業(yè)單位醫(yī)院/保健站 ⑦其他_ 8您是否購買過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？ ①購買②沒有購買99)代答者不清楚（答②或99者跳問表2B) 民族編碼 4性別：①男②女 2與戶主關(guān)系： ①戶主 ②配偶 ③子女④孫子女⑤父母 ⑥祖父母⑦兄弟姐妹8)其他 ：①自來水 ②桶裝水 ③井水 ④其他。二、個(gè)人問卷編碼說明個(gè)人問卷編碼為家庭問卷編碼+2位□□（按照順序從01開始編碼，0199），即02□□□□□□□□□。 請(qǐng)簽名_____________（04），聯(lián)系方式____________。您回答的內(nèi)容將會(huì)被嚴(yán)格保密，不會(huì)對(duì)個(gè)人產(chǎn)生任何不利影響。感謝您的支持與配合！如果您們?cè)敢鈪⒓颖敬握{(diào)查，請(qǐng)簽名_____________（01），聯(lián)系方式____________。 請(qǐng)簽名_____________（05），聯(lián)系方式____________。三、民族編碼民族編碼參照“民族編碼列表”進(jìn)行填報(bào)；四、疾病編碼疾病編碼參照“ICD10編碼”進(jìn)行填報(bào)。 結(jié)4 .您家使用廁所情況：①室內(nèi)廁所 ②室外廁所 ③公共廁所。 查填高血壓疾病編碼（參照ICD10編碼） 査填第一種疾病編碼（參照ICD10編碼） 査填第二種疾病編碼（參照ICD10編碼） 査填第三種疾病編碼（參照ICD10編碼） 1調(diào)查前的2周內(nèi)，是否覺得有身體不適，或患有急、慢性疾病？ ①是②否99)代答者不清楚（答②或99者跳問表2D) 查填疾病編碼（參照ICD10編碼） 5本次病傷在調(diào)查前2周內(nèi)持續(xù)了多少天（天)？ 7(如您是學(xué)生）調(diào)查前2周內(nèi)，因本次病傷，休學(xué)了多少天？ 99)未在學(xué) 9未治療的最主要原因是？（單選）①自感病輕②經(jīng)濟(jì)困難 ③無時(shí)間④交通不便⑤醫(yī)療服務(wù)差⑥自覺無有效措施 ⑦其他_ (本問卷結(jié)束，跳問表2D) 11您在哪里看病？（如在不同的醫(yī)療衛(wèi)生單位看過病，選擇次數(shù)最多的一個(gè)）①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站③區(qū)醫(yī)院或 二級(jí)醫(yī)院④三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院⑤中醫(yī)醫(yī)院⑥企事業(yè)單位醫(yī) 院/保健站⑦其他_12選擇上述單位最主要原因是？（單選）①距離近②價(jià)格低③質(zhì) 量好④定點(diǎn)單位⑤有熟人⑥有信賴醫(yī)生⑦服務(wù)態(tài)度好 8)其他 表2D調(diào)查前一年住院治療情況（如因不同的疾病原因住院，則每種疾病住院情況各填一列，并注明該成員編號(hào)，兒童由家長(zhǎng)代答）住戶成員中有住院治療者編號(hào)（其他成員不填）0102030405061在過去的1年內(nèi)，是否因病住過醫(yī)院？ ①是②否99)代答者 不清楚（答2或99者跳問表2E） 3因疾病或損傷、中毒等住院的疾病名稱？ 4調(diào)查前一年內(nèi)，因這種病傷住過幾次醫(yī)院？ 6最近一次住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心②社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)站③區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院④三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院⑤中醫(yī) 醫(yī)院⑥企事業(yè)單位醫(yī)院/保健站⑦其他_ 第三部分 18歲及以上成年人調(diào)查表表3A 18歲及以上成年人調(diào)查表基本情況住戶成員編碼（依據(jù)第二部分住戶成員健康詢問調(diào)查表中成員編碼號(hào)）0102030405061您的婚姻狀況：①未婚②已婚③離婚④喪偶 3您主要從事的職業(yè)：①機(jī)關(guān)事業(yè)單位管理者②大中型企業(yè)高中 層管理人員③私營企業(yè)主④專業(yè)技術(shù)人員⑤辦事人員⑥個(gè) 體工商戶⑦商業(yè)服務(wù)業(yè)員工8)工人9)學(xué)生10)離退休人員 1①無業(yè)人員 2您吸煙多少年了？（不足一年填0) 4您戒煙多少年了？（不足一年填0) 6您飲酒多少年了？（不足一年填0) 8半年來，您業(yè)余時(shí)間最經(jīng)常的體育鍛煉或健身活動(dòng)是什么？（單選） ①都不參加（跳問11題）②走、慢跑、太極拳類③健美操、 舞蹈類④器
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