疫苗接種知情同意書(shū)一類(lèi)資料-wenkub.com
2025-07-22 12:21 本頁(yè)面
【正文】 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：①甲肝減毒活疫苗□；②甲肝滅活疫苗□；③甲乙肝聯(lián)合疫苗□ （請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢(xún)接種醫(yī)生。家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。：一過(guò)性發(fā)熱、局部紅 腫、硬結(jié)。：疼痛、局部紅腫、一過(guò)性發(fā)熱。5. 患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 預(yù)防甲型病毒性肝炎疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】甲型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲肝”）是由甲肝病毒引起的、以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷為主的消化道傳染病，主要經(jīng)糞口途徑傳播，臨床上以疲乏，食欲減退，肝腫大，肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢(xún)接種醫(yī)生。 ，疫苗保護(hù)率并非100%。 ：過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫。 、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 【疫苗作用】預(yù)防乙腦。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：①A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗□；②A、C、Y、W135群腦膜炎球菌多糖疫苗□ （請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢(xún)接種醫(yī)生。紅腫、硬結(jié)、疼痛、發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)等。 。以下各類(lèi)含A、C 群腦膜炎球菌成分疫苗預(yù)防A、C 群流腦效果相近。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30 分鐘。任何情況下，疫苗中的破傷風(fēng)類(lèi)毒素不能代替常規(guī)破傷風(fēng)類(lèi)毒素的免疫接種。、：嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)、局部重度紅腫或其他并發(fā)癥。、心臟病及活動(dòng)性結(jié)核者。、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、B、C 等13 個(gè)血清群。14歲及以下兒童接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用，其他人群自愿自費(fèi)接種。 分鐘。 【注意事項(xiàng)】 、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 。 【接種禁忌】 。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 麻腮風(fēng)三聯(lián)減毒活疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為主，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死亡的主要原因。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢(xún)接種醫(yī) 生。 ，疫苗保護(hù)率并非100%。 ：過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎。 、格林巴利綜合征、急性播散性腦脊髓炎、腦病、癲癇等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 【接種禁忌】 。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。 請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。 【注意事項(xiàng)】 、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。 。 【疫苗作用】預(yù)防白喉、破傷風(fēng)。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日我同意選擇接種：①吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗□；②四聯(lián)疫苗（DTaP/Hib ）□；③五聯(lián)疫苗（DTaPIPV/Hib ）□ （請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢(xún)接種醫(yī)生。5. 曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎用：①48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌摹?0℃發(fā)熱；②接種后48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；③接種后48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)超過(guò)3小時(shí)、持續(xù)且無(wú)法安撫的哭鬧；④接種后3 天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；⑤接種后出現(xiàn)格林 巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對(duì)于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。：①48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌摹?0℃發(fā)熱；②接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；③接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)超過(guò)3小時(shí)、持續(xù)且無(wú)法安撫的哭鬧；④接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；⑤接種后出現(xiàn)格林 巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對(duì)于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。3. 曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎用：①48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌摹?0℃發(fā)熱；②接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；③接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)超過(guò)3小時(shí)、持續(xù)且無(wú)法安撫的哭鬧；④接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；⑤接種后出現(xiàn)格林 巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對(duì)于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。 ：重度發(fā)熱，下肢水腫。：局部無(wú)菌性化膿過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。3. 以前接種過(guò)百日咳疫苗后7 天內(nèi)患過(guò)腦病者。、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者。2. 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。破傷風(fēng)是由傷口感染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以特有的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特點(diǎn)，喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常見(jiàn)
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