【正文】 本實(shí)施細(xì)則自2012年10月1日起施行，有效期至2017年9月30日。根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，市人力資源和社會保障行政部門會同財(cái)政部門可以對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。第一百條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門依據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行通報(bào)批評，限期整改，責(zé)令中止3至12個(gè)月醫(yī)保服務(wù)資格；拒不整改或整改無效的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定處理。用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。第九十五條風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金申請撥付程序。年度使用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的總額原則上不超過各自累計(jì)上繳調(diào)劑金額度的2倍，不足部分從當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余中解決，仍有缺口的由同級政府負(fù)責(zé)解決。市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按各縣(市、區(qū))和市本級上年度應(yīng)征繳統(tǒng)籌基金總額的10%提取。為防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行和參保人員待遇的落實(shí)，本著預(yù)算管理、基金調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，建立市級醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。按規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式撥至本人社會保障卡（醫(yī)保IC卡）中的銀行儲蓄賬戶。欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人墊付，統(tǒng)籌基金不予支付。住院前的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不能與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算。第八十五條各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照總量控制、定額管理、按項(xiàng)目付費(fèi)、按總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種結(jié)算方式與轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。第八十二條(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；(四)在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；(五)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。如參?；颊弋?dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用較高，可自愿在當(dāng)年的12月底辦理住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，住院醫(yī)療費(fèi)用按不同年度分別計(jì)算。參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或旅游度假等期間，突發(fā)疾病在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急診治住院的，應(yīng)在住院3日內(nèi)（節(jié)假日順延）通知參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并辦理備案手續(xù)。第七十七條第七十五條第七十四條用人單位常駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置（常年居住）的退休人員，可在參保登記時(shí)或于每年12月份由所在用人單位到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)。參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)應(yīng)一次一審批，不得借一次轉(zhuǎn)外審批，在外地多次住院治療。經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的疑難病癥或因條件所限不能在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治的危重病參?；颊?，可以申請辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當(dāng)日結(jié)清個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。第六十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；要嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無故拒絕、推諉或滯留參保患者；在為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)；應(yīng)當(dāng)盡可能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，必需使用屬個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參?；颊呋蚣覍俚耐獠⒑炞?，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)；要嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理規(guī)定，主動(dòng)為參?；颊咛峁┟咳蔗t(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。核實(shí)無誤后，再辦理入院登記手續(xù)，并與參?；颊吆炗喿≡簠f(xié)議書，及時(shí)準(zhǔn)確地將參?；颊呔歪t(yī)的相關(guān)信息通過醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上傳至屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第六十四條第六十三條第六十二條各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中選擇確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，辦理計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)。在本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)并自愿承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障行政部門申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。第七章重癥認(rèn)定期限為一年，到期后需要繼續(xù)治療的應(yīng)重新審批。單個(gè)病種年度累計(jì)統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元，每增加一個(gè)病種增加500元，年度累計(jì)最高支付限額為3000元。慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）慢性病病種范圍：本市確定的門診慢性病病種（20種）為：陳舊性心肌梗塞，高血壓性心臟病，高血壓腎病，冠心病心功能不全，腦梗塞，腦溢血后遺癥，糖尿病合并冠心病，糖尿病合并腎病，糖尿病合并視網(wǎng)膜病變，糖尿病合并白內(nèi)障，糖尿病合并肢體感染、潰爛，肺心病心功能不全，肝硬化，帕金森氏病、帕金森氏綜合癥綜合癥，心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙，精神分裂癥，再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。（四）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，統(tǒng)籌基金支付比例在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例基礎(chǔ)上降低10%。參保人員單次住院使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放人工材料和一次性醫(yī)用材料的費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)分段分比例累計(jì)支付：總額在5000元及以下的，個(gè)人先自付10%；住院醫(yī)療費(fèi)未超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算住院起付標(biāo)準(zhǔn)。符合我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括急診搶救）、慢性病和重癥門診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。第六章第四十九條第四十七條參保人員的社會保障卡（醫(yī)保IC卡）丟失或損壞，應(yīng)及時(shí)向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失，并按規(guī)定辦理補(bǔ)卡手續(xù)。個(gè)人賬戶由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)情況按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)一次性劃入，年度內(nèi)不作變更。第四十三條個(gè)人賬戶建立與使用第四十一條第四十條從其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入本市參加職工醫(yī)保的人員，其在原統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限與轉(zhuǎn)入后的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。參保人員退休時(shí)未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)和實(shí)際繳費(fèi)年限的，應(yīng)一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；不能一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員身份繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，直至達(dá)到最低繳費(fèi)年限后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限統(tǒng)一按男滿30年、女滿25年，其中實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年核定。實(shí)際繳費(fèi)年限是當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后實(shí)際參保連續(xù)繳費(fèi)的年限。參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限達(dá)到男滿30年、女滿25年，其中實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十一條第二十九條欠費(fèi)時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)的，補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金后，從補(bǔ)繳當(dāng)月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金予以支付；欠費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金后，從補(bǔ)繳次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。第二十六條用人單位及其職工從參保繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。