【正文】 （分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人）重要管理制度（各類管理人員）黨委工作制度、干部管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會(huì)、執(zhí)委會(huì)制度及各自部門(mén)的重要管理制度和職責(zé)（各類管理人員包括干部和員工）設(shè)備管理、維護(hù)、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)（設(shè)備科、信息科、國(guó)資科人員）相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)（設(shè)備、信息系統(tǒng)管理部門(mén)工作人員）總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電氣氧等重要部門(mén)的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案（相關(guān)管理人員）相關(guān)制度、職責(zé)、預(yù)案、流程（總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門(mén)人員）病案室崗位職責(zé)、病案管理制度（病案室相關(guān)人員）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科相關(guān)人員）1六步洗手法、崗位職責(zé)、本院重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染爆發(fā)及處置相關(guān)規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)（醫(yī)院感染管理科人員）1各部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)知曉情況，本部門(mén)院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置知曉率（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、人事處、科教科相關(guān)人員）1藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)相關(guān)人員）五、藥事部門(mén)人員應(yīng)掌握內(nèi)容：崗位職責(zé)、履行本崗位職責(zé)情況（藥學(xué)部門(mén)相關(guān)人員）藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（藥學(xué)部門(mén)相關(guān)人員）藥庫(kù)相關(guān)制度和崗位職責(zé)，重點(diǎn)包括特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片的管理及突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)（藥庫(kù)工作人員）調(diào)劑部門(mén)工作人員對(duì)相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)包括藥師對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理的知曉情況及藥師對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對(duì)、用藥交代等相關(guān)規(guī)定（調(diào)劑部門(mén)工作人員）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉和操作（藥學(xué)部門(mén)相關(guān)人員）六、營(yíng)養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容：相關(guān)工作制度和崗位職責(zé)（營(yíng)養(yǎng)科人員）常見(jiàn)的治療膳的加工制作原則、操作要點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)（治療灶廚師）臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑下達(dá)流程，該科室能提供的診斷及治療膳食服務(wù)種類以及對(duì)特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)宣教及出院時(shí)提供膳食指導(dǎo)等情況。術(shù)中用血的制度與流程。多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施（重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員）重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)、基本技術(shù)操作（小兒重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士）崗位職責(zé)、管理制度、核心制度、介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范、心肺復(fù)蘇、急診介入診療工作的開(kāi)展、醫(yī)院感染防控知識(shí)（介入科醫(yī)護(hù)人員）血液凈化管理制度、質(zhì)量控制、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范乙級(jí)醫(yī)院感染知識(shí)、崗位職責(zé)。）藥品知識(shí)（主要包括：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。2現(xiàn)場(chǎng)急救的三快原則：快搶、快救、快送。三甲復(fù)審要求甲級(jí)病案率達(dá)到90%，不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。1臨床申請(qǐng)用血時(shí)間超過(guò)24小時(shí)后，仍需繼續(xù)用血時(shí)，須重新填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單及抽取配血標(biāo)本。若點(diǎn)名由副主任醫(yī)師或以上人員會(huì)診，應(yīng)提前約定。1凡住院死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一天內(nèi)召開(kāi)，最遲在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行；特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。入院記錄當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；出院（死亡）記錄當(dāng)在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。查房目的是及時(shí)準(zhǔn)確地制定患者入院后的治療方案，保障患者治療安全，注重患者治療效果，提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，同時(shí)開(kāi)展培訓(xùn)和教學(xué)工作。三級(jí)醫(yī)師查房制度要求：對(duì)住院患者要有固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行主任(副主任)醫(yī)師，主治醫(yī)師，住院醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。必要時(shí)應(yīng)保留標(biāo)本備查。，不宜隨意使用的抗菌藥物；，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；。原則：先搶后救、先重后輕、先急后緩、先近后遠(yuǎn)，先止血后包扎、再固定后搬運(yùn)。十一、簡(jiǎn)述I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥方法。在電子印章沒(méi)有實(shí)施之前，所有醫(yī)療文書(shū)簽名采用雙簽名模式（記錄人應(yīng)當(dāng)同時(shí)采用打印簽名和手寫(xiě)簽名兩種形式）。九、簡(jiǎn)述我院電子病歷修改及簽名的要求。八、簡(jiǎn)述我院醫(yī)療技術(shù)的分類。七、簡(jiǎn)述我院臨床用血審批制度。高年資主治醫(yī)師：掌握Ⅲ類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)開(kāi)展少部分Ⅳ類手術(shù)。六、簡(jiǎn)述我院各級(jí)主刀醫(yī)師手術(shù)范圍。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病理檢驗(yàn)。三、我院手術(shù)病人查對(duì)制度的主要內(nèi)容是什么？（一）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。(2)急診二線和一線都應(yīng)該保證隨叫隨到，對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)査房觀察病情變化，并及時(shí)收治患者。輸血后，用血科室必須將用過(guò)的血袋送回輸血科至少保留一天，以備查對(duì)，輸血科應(yīng)按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。7科室因故更改臨床用血計(jì)劃，應(yīng)及時(shí)通知輸血科，以便更改用血日期；科室對(duì)領(lǐng)取的血液要妥善保管，因故未使用的，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)退回輸血科，并講明原因。失血患者(貧血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液總量20％、紅細(xì)胞壓積(HCT)大于35％以上者，原則上不輸血。7護(hù)理人員根據(jù)病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門(mén)診治療單確定是否是者自備藥品，配制和使用患者自備藥品前，除按常規(guī)進(jìn)行查對(duì)、注意配伍禁忌外，還應(yīng)查對(duì)責(zé)任書(shū)是否簽署完成，沒(méi)有簽署責(zé)任書(shū)不得配制和使用。6對(duì)擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，若無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡。6對(duì)口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。6感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應(yīng)及時(shí)清洗、消毒處理。5感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；感染性疾病病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進(jìn)行有效封口后由專人密閉運(yùn)送。5醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告的主要責(zé)任部門(mén)。5傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。無(wú)菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。4重點(diǎn)部門(mén)如 ICU、血液病病房、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科以及內(nèi)鏡室，必須安裝非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況。各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限：住院和主治醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具“非限制使用”類抗菌藥物處方；需要應(yīng)用“限制使用”類抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意；需要應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或診斷依據(jù)，必須由感染專家會(huì)診同意，由副主任及以上職稱的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。3圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間選用抗感染藥物。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件,不能檢出致病菌。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2移植的皮膚發(fā)生排斥反應(yīng)并伴有感染臨床證據(jù)(炎癥或膿液)，視為醫(yī)院感染。2非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。1DRGs譯為 （Diagnosis related Groups）疾病診斷相關(guān)分組 ，即根據(jù)年齡．疾病診斷．合并癥．并發(fā)癥．治療方式．病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的評(píng)價(jià)方法。1傳染病防治工作實(shí)行預(yù)防為主的方針，防治結(jié)合，分類管理，堅(jiān)持依法管理，分級(jí)負(fù)責(zé)，做到快速準(zhǔn)確，安全高效。1目前我院開(kāi)展臨床路徑的科室有:呼吸科、心胸外科、心血管內(nèi)科、血管外科、骨科、內(nèi)分泌科、兒科、婦產(chǎn)科八個(gè)科室?；颊咚劳?，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至７日。我院的投訴電話是：3086045；門(mén)診電話預(yù)約號(hào)碼是：111181195169消防監(jiān)控中心電話是：3086938 電梯值班室：3086922醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。、血漿游離血紅蛋白含量及血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定。 、輸血后血標(biāo)本和血袋中血樣的ABO血型和Rh（D）血型、抗體篩檢、直接抗球蛋白試驗(yàn)、交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法試驗(yàn)）。、3ml長(zhǎng)綠頭管和血袋送輸血科、2ml短紫頭管和反應(yīng)后第一次尿液送檢驗(yàn)科臨檢室、另一3ml長(zhǎng)綠頭管送檢驗(yàn)科生化室。十五、如懷疑急性溶血引起的輸血不良反應(yīng)應(yīng)按哪些措施和程序處理？答：，應(yīng)立即停止輸血，監(jiān)護(hù)患者。十四、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循的原則：答：凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無(wú)菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存，儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。 病人AntiHCV（+）(1)醫(yī)務(wù)人員Ant