【正文】 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育規(guī)范化、制度化、效果好?！　　?，檔案齊全；住院醫(yī)師培訓(xùn)率達(dá)到100%，培訓(xùn)合格率≥85%?！　　。孩俳虒W(xué)查房和理論教學(xué)任務(wù)由主治醫(yī)師以上承擔(dān) ②臨床帶任務(wù)由3年以上住院醫(yī)師承擔(dān)。缺一項(xiàng)扣1分。2查閱資料，了解情況?！　　?，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢查、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間。有一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。　　　，簡化環(huán)節(jié)。就診環(huán)境不合格扣1分，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)識不清楚扣1分。缺1項(xiàng)扣1分。3現(xiàn)場檢查預(yù)約診療服務(wù)方式，查看相關(guān)制度和文件。出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%?！　　?、拒診患者。無計(jì)劃、方案、措施等扣3分。5查醫(yī)院有無公開患者投訴流程，查相關(guān)材料，了解對投訴是否及時(shí)、妥善處理。了解尊重人權(quán)、診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)等知情同意書。在醫(yī)務(wù)服務(wù)過程中，保護(hù)患者的隱私。3查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會組織是否健全，能否充分發(fā)揮維護(hù)患者合法權(quán)益。4現(xiàn)場考察?！　　　Ａ私馕ｋU(xiǎn)物品如醫(yī)用放射源、放射藥物、毒性藥物、麻醉藥品、精神藥品等安全管理措施。4現(xiàn)場考察，了解情況，是否達(dá)到要求。 要求：消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，有消防預(yù)警系統(tǒng)。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)?！　　?、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等?！　　　夺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和裝備標(biāo)準(zhǔn)》、《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。① 無患者安全目標(biāo)實(shí)施方案扣2分；②重點(diǎn)安全目標(biāo)考核內(nèi)容1條達(dá)不到要求扣3分?！　　?，并組織實(shí)施。未上報(bào)扣1分?？剖颐吭孪蜥t(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況；重大事故、事件立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門；③職能科室應(yīng)每季度匯總醫(yī)療差錯(cuò)、事故向臨床科室反饋并向院長作出分析報(bào)告；④處理醫(yī)療事故程序按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理。無醫(yī)療安全教育制度扣4分，無組織安全教育學(xué)習(xí)扣4分?！‖F(xiàn)場考查?！‖F(xiàn)場考查1名護(hù)士的急救技術(shù)。考核不合格扣1分?？剖腋鞣N急救設(shè)備完好率100%。 現(xiàn)場考查。10　此項(xiàng)總扣分值限10分，每個(gè)醫(yī)院抽查2個(gè)?？谱o(hù)理項(xiàng)目。作好職業(yè)防護(hù)，預(yù)防針刺傷?！〕椴樽o(hù)士評估患者的準(zhǔn)確性，預(yù)防措施實(shí)施能力，現(xiàn)場查看患者的臨床質(zhì)量。有壓瘡未有根本原因分析扣1分。責(zé)任護(hù)士掌握壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估方法，預(yù)防壓瘡發(fā)生。患者因病情采用功能體位/或被動/強(qiáng)制體位，應(yīng)由護(hù)理組長評估成效及潛在的護(hù)理并發(fā)癥，采取有效的防護(hù)措施。抽查護(hù)士執(zhí)行口腔護(hù)理的情況。14　此項(xiàng)總扣分值限14分。給予失禁患者肛周使用潤滑劑，保護(hù)周圍皮膚，防止破損。護(hù)士未對患者飲食進(jìn)行指導(dǎo)；?！　　、曙嬍匙o(hù)理。協(xié)助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時(shí)更換。科室生活護(hù)理工作制度；抽查護(hù)士評估病人生活自理能力和照顧患者的能力。保持床單/被套/枕套清潔無異味。定時(shí)開窗通風(fēng)。未統(tǒng)計(jì)陪護(hù)率及未建立控制措施扣1分。嚴(yán)格控制陪護(hù)率，減少不必要的陪護(hù)和陪人?！　　、秦?zé)任護(hù)士觀察患者生命體征，詢問患者感覺，觀察生理改變，收集患者檢驗(yàn)、影象學(xué)等客觀資料，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。　　?、普_執(zhí)行醫(yī)囑?！　　、抛龊没颊叩牟∏橛^察、治療與護(hù)理工作?！〔椴^(qū)對護(hù)理不良事件的預(yù)防、報(bào)告措施是否到位。　　?、祟A(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。未建立急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序扣1分。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度及落實(shí)情況。抽查病區(qū)交接班，重點(diǎn)了解重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作符合要求。未落實(shí)注射、輸液的床邊雙人查對制度、。　查臨床科室安全目標(biāo)培訓(xùn)和運(yùn)行情況。 查看護(hù)理記錄，了解護(hù)理查房與會診制度執(zhí)行與落實(shí)情況。⑤康復(fù)期患者的日常生活照顧由助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成。①對病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長安排助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員予以生活護(hù)理，并跟進(jìn)質(zhì)量?！〔椴^(qū)班表及重危病人護(hù)理記錄。　聽護(hù)士長匯報(bào)、現(xiàn)場查臨床科室相關(guān)制度、人員職責(zé)落實(shí)情況。①責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，觀察、了解患者反應(yīng)。無聽取患者意見，無滿意度調(diào)查扣1分。無各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料扣1分。對質(zhì)控的認(rèn)識和方法不正確扣1分。沒有改善計(jì)劃和措施各扣1分?！　　、萍訌?qiáng)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)（人員/職責(zé)）、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)、環(huán)境建設(shè)（用五常法管理環(huán)境）。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會重點(diǎn)監(jiān)查重點(diǎn)科室/高風(fēng)險(xiǎn)崗位及環(huán)節(jié)；科室質(zhì)控小組控制醫(yī)療護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生?！　　?，建立病人安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理制度。　查病區(qū)是否正確選擇使用護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄單項(xiàng)目符合病情需要，能動態(tài)反映患者的病情變化。6　此項(xiàng)總扣分值限5分。落實(shí)護(hù)士整體護(hù)理責(zé)任制/床邊工作制,護(hù)士在病房或病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化?！〔樽o(hù)理部資料，高職稱高年資護(hù)士在臨床科室的人數(shù)及使用情況。護(hù)士層級崗位實(shí)施情況。6　此項(xiàng)總扣分值限4分?！　　、群侠砼虐啵３肿o(hù)理工作的連續(xù)和工作落實(shí)，建立二線值班制度。發(fā)現(xiàn)占護(hù)理編制卻不在護(hù)理崗位，發(fā)現(xiàn)1人扣1分?！〔獒t(yī)院護(hù)士在崗率≥85%；：1。無同工同酬扣1分?！〔槿耸虏块T、護(hù)理部相關(guān)資料，了解醫(yī)院專業(yè)/崗位設(shè)置情況；查層級護(hù)理崗位分配情況?！　　、抛o(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長制。醫(yī)院逐步解決患者生活護(hù)理的舉措?！〔榭床^(qū)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理落實(shí)情況。醫(yī)院未提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣1分。為護(hù)士提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造工作條件，包括人力、設(shè)備和配套支持系統(tǒng)等。要點(diǎn)中任一項(xiàng)做不到扣1分。采購與審證未分開部門。③查看臨床科室使用情況?！　　　⑵骶叩南嚓P(guān)證明進(jìn)行審核。5①隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。11現(xiàn)場查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理；現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識掌握情況；⑤醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測資料。④要點(diǎn)4任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。11①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場查看重點(diǎn)部門管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項(xiàng)目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實(shí)施情況。3查監(jiān)測資料。2抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報(bào)告單。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度。；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測的，；；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分。醫(yī)院和重點(diǎn)部門布局、流程不符合要求1個(gè)扣1分。醫(yī)院重點(diǎn)部門手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項(xiàng)扣1分；有1個(gè)科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動未及時(shí)調(diào)整小組）。甲級病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣30分。 評審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無方案或不落實(shí)扣5分。③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分　　?。ǘ? “三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！　　、蓪?shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。③開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。 ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)，造成損害不得分?！　　、菍π麻_展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。　　?、漆t(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。未開展扣4分；無規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實(shí)施不規(guī)范扣2分。無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。①必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不落實(shí)扣1分。3①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過程中的各種紀(jì)錄資料、文件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。②業(yè)務(wù)院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。有嚴(yán)格的探視制度；③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。3查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。住院病人就餐率≥70%，治療膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。了解后勤或臨床支持中心的工作情況。2現(xiàn)場考察，了解情況。有節(jié)能評估方案和效果?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分。3抽查前二年購入100萬元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。查維修記錄。4設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責(zé)是否明確。常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，設(shè)立門診、住院價(jià)格信息查詢電腦，實(shí)行一日清單制提供查詢。無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎(jiǎng)金扣2分。4查資料了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序。4查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)決算、財(cái)務(wù)分析報(bào)告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實(shí)施效果。2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財(cái)務(wù)工作是否落實(shí)。3查核醫(yī)院財(cái)務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。3查看醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，抽查10分電子病歷。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息；⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計(jì)資料匯編》。要點(diǎn)中有一條達(dá)不到扣1分。無制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1分。①沒有獨(dú)立的主機(jī)房扣1分；②沒有應(yīng)急措施扣1分；③沒有防病毒、防火墻；④沒有數(shù)據(jù)備份；⑤；⑥。信息分析和反饋是動態(tài)的，與時(shí)俱進(jìn)的?！　　　夺t(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。無制度或制度未落實(shí)扣2分。5參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。　　?。ㄎ澹?yīng) 急 管 理 (15分)（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。開展病人、職工對院務(wù)的滿意度調(diào)查?！　　。忻裰鞴芾碇贫?，行使民主權(quán)力。行政查房制度：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次)。4①查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文件；②了解院長目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況，對“三重一大”事項(xiàng)（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場辦公、查房情況；④院長任期目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況。3查醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。　　　、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢查、考核、評價(jià)工作?！　　。ㄋ模┙M 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理 (20分)，有一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分。②未及時(shí)變更注冊扣2分。⑤有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得分。（抽查醫(yī)務(wù)人員10名）①無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分。重點(diǎn)是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。同上?！　　?設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖等。一級科室每缺一科扣1分；。 外科：應(yīng)設(shè)3個(gè)以上專科，設(shè)普外、泌尿外科、骨科等。3查人事資料和職工花名冊。有□ 無□1醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有□ 無□查對資料。①標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一科扣1分