【正文】 2．限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類略高。第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理一、 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理為合理使用抗菌藥，根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、以及上海的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類結(jié)合各級(jí)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)管理。5. 偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現(xiàn)卟啉代謝異常。極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)炎、精神錯(cuò)亂、暈厥、眩暈、一過性視乳頭水腫等。（二）注意事項(xiàng)1. 本藥常見的不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。 5．暫不推薦兒童患者使用本藥。慢性或活動(dòng)性肝病的患者不宜應(yīng)用本藥。2. 皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。3. 本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂。（二）注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)本類藥物及其賦形劑過敏的患者?？诜┻m用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。（1）念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥?；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌病：用于腦膜以外的隱球菌??；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物；（3）球孢子菌?。唬?）芽生菌病、組織胞漿菌病。三、吡咯類抗真菌藥吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。5. 定期進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應(yīng)補(bǔ)給一次劑量。（二）注意事項(xiàng) 1. 本藥禁用于嚴(yán)重腎功能不全及對(duì)本藥過敏的患者。7. 妊娠期患者須有明確指征時(shí)方可應(yīng)用。4. 原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害或其他不良反應(yīng)，不能耐受兩性霉素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。2. 兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)兩方面權(quán)衡考慮是否選用本藥。）和兩性霉素B脂質(zhì)體（LAmB，AmBisome174。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。3. 極個(gè)別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征），預(yù)后較差。（二）注意事項(xiàng)1. 有磺胺類藥過敏史、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風(fēng)病患 者禁用。抗麻風(fēng)分枝桿菌藥一、 氨苯砜氨苯砜是治療麻風(fēng)病的主要藥物。六、利福平異煙肼吡嗪酰胺復(fù)方（衛(wèi)非特）（一）適應(yīng)證適用于結(jié)核病短程化療的強(qiáng)化期（即在起始治療的2～3個(gè)月）使用，通常為2個(gè)月，需要時(shí)也可加用其他抗結(jié)核病藥物。2. 本藥?kù)o脈滴注液必須新鮮配制，靜脈滴注時(shí)應(yīng)避光，以防減效。五、對(duì)氨水楊酸（一）適應(yīng)證對(duì)氨水楊酸為二線抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。2. 肝功能減退患者不宜應(yīng)用，原有肝臟病、顯著營(yíng)養(yǎng)不良和痛風(fēng)的患者慎用。6. 不推薦13歲以下兒童患者應(yīng)用本藥。一旦出現(xiàn)視力障礙或下降，應(yīng)立即停藥。三、乙胺丁醇（一）適應(yīng)證與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。4. 本藥對(duì)動(dòng)物有致畸作用，妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用，妊娠早期患者應(yīng)避免使用。（二）注意事項(xiàng)1. 對(duì)本藥過敏的患者禁用。3． 妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。預(yù)防應(yīng)用適用于：①有結(jié)核病史的人類免疫缺陷病毒感染者；②與新近診斷為傳染性肺結(jié)核病患者有密切接觸的PPD試驗(yàn)陽性幼兒和青少年；③未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD試驗(yàn)陽性者；④PPD試驗(yàn)陽性的下述人員：糖尿病、矽肺、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者；⑤PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性的可疑結(jié)核病患者。抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥本類藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸，以及異煙肼利福平吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）和異煙肼利福平（衛(wèi)非寧）兩個(gè)復(fù)方制劑。3. 哺乳期患者服用本類藥物時(shí)應(yīng)停止哺乳。3. 呋喃西林：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。8. 用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。5. 本類藥物可致腎損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。2. 本類藥物引起的過敏反應(yīng)多見，并可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，因此過敏體質(zhì)及對(duì)其他藥物有過敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染?；前妨峙c甲氧芐啶合用對(duì)間日瘧及惡性瘧原蟲（包括對(duì)氯喹耐藥者）有效?；前奉愃幐鶕?jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和臨床用途，本類藥物可分為：（1）口服易吸收可全身應(yīng)用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZTMP）、復(fù)方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧芐啶SDTMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部應(yīng)用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等。4. 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。7. 部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。4. 志賀菌屬腸道感染。但應(yīng)注意，目前國(guó)內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。喹諾酮類抗菌藥臨床上常用者為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。3. 可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。5. 靜脈用藥時(shí)，應(yīng)將每4 g磷霉素溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。2. 磷霉素與223。磷霉素一、適應(yīng)證1. 磷霉素口服劑：可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。 3. 本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽力。2. 粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。5. 結(jié)核病患者應(yīng)避免用大劑量間歇用藥方案。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)本類藥物過敏的患者和曾出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者。利福布汀可用于免疫缺陷患者鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的預(yù)防與治療。8. 靜脈給藥應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。5. 本類藥物不推薦用于新生兒。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)林可霉素或克林霉素過敏的患者。林可霉素和克林霉素林可霉素類包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。4. 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。 （3） 衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。哺乳期患者避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。由于氯霉素的血液系統(tǒng)毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查周圍血象，如血液細(xì)胞降低時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并作相應(yīng)處理。2. 傷寒：成人傷寒沙門菌感染的治療以氟喹諾酮類為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒的治療。四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥，已有腎功能損害者應(yīng)避免用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用。3. 也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療。四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類抗生素包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）和米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。4. 腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。7. 巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。3. 嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)。所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。對(duì)以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。4. 腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。二、 注意事項(xiàng) 1. 禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過敏的患者。2. 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。4．第四代頭孢菌素：目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。5. 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。二、注意事項(xiàng)1. 無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。青霉素V對(duì)酸穩(wěn)定，可口服。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同，供肌注，對(duì)敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24小時(shí)。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。表6 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B. 動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D. 已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林注： （1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。(2)對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。不可用于8歲以下小兒。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。氨基糖苷類抗生素屬此類。(3)藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。(2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。(2)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500ml)，可在手術(shù)中給予第2劑(使用長(zhǎng)半衰期抗菌藥者除外)。預(yù)防器官－腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。(1)清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。小兒：1月以上－4歲，每周服1/4片或每2周服1/2片；4－8歲每周服1/2片或每2周服1片，9－14歲每周服3/4片，14歲以上同成人量每片含磺胺多辛500mg和乙胺嘧啶25mg 續(xù)表1預(yù)防對(duì)象或目的預(yù)防方案?jìng)渥⒓仔土鞲辛餍袝r(shí)易感者（65歲、住護(hù)理醫(yī)院者、慢性心肺疾病、糖尿病及腎衰等慢性代謝性疾病、長(zhǎng)期住康復(fù)醫(yī)院者、免疫低下者等）易感人群每年接種疫苗，繼以金剛烷胺或金剛乙胺口服，19歲每日5mg/kg,最高量75mg bid ，1065歲100mg bid,65歲100mg qd在流感流行高峰期應(yīng)用，或用至高危人群中爆發(fā)流行控制腎功能減退者需調(diào)整藥物劑量甲型和乙型流感流行時(shí)易感者（同甲型流感）易感人群每年接種疫苗，≥13歲者可予奧塞他米韋75mg qd, 在流行高峰期應(yīng)用，或用于高危人群中爆發(fā)流行控制器官移植患者預(yù)防乙型肝炎拉米夫定成人每日口服100