母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可-wenkub.com
2025-07-11 15:37 本頁面
【正文】 若本申請書及所附材料有電子版請一并提交。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請資格。母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請書產(chǎn)前診斷項(xiàng)目報告單位 主管部門 報告日期： 年 月 日審批日期： 年 月 日登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□廣東省衛(wèi)生廳二○○六年七月填寫說明一、申請機(jī)構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》及其配套文件、《廣東省衛(wèi)生廳產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法實(shí)施細(xì)則》及其配套文件。三、本申請書一式12份，復(fù)印時請用A4紙，并于左側(cè)訂成冊。申請單位名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼類別婦幼保健院（所、站）（ ） 專科醫(yī)院（ ） 綜合性醫(yī)院（ ） 其他（請注明： ）單位地址郵編 聯(lián)系電話傳 真法人代表聯(lián)系電話人員情況項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)執(zhí)業(yè)范圍專長身份證號電話產(chǎn)前診斷服務(wù)項(xiàng)目遺傳咨詢□ 醫(yī)學(xué)影像□ 生化免疫□ 細(xì)胞遺傳□ 分子遺傳□ 健康教育□專職□兼職□有合格證□，無□何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作：專業(yè)工作及培訓(xùn)情況簡述：人員情況遺傳咨詢負(fù)責(zé)人姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 職稱 職務(wù) 執(zhí)業(yè)范圍 專長 身份證號產(chǎn)前診斷服務(wù)專職□ 兼職□有無取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術(shù)考核合格證有□ 無□ 何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作：專業(yè)工作及培訓(xùn)情況簡述：醫(yī)學(xué)影像負(fù)責(zé)人姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 職稱 職務(wù) 執(zhí)業(yè)范圍 專長 身份證號產(chǎn)前診斷服務(wù)專職□ 兼職□有無取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術(shù)考核合格證有□ 無□ 何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作：專業(yè)工作及培訓(xùn)情況簡述：生化免疫負(fù)責(zé)人姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 職稱 職務(wù) 執(zhí)業(yè)范圍 專長 身份證號產(chǎn)前診斷服務(wù)
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