母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表樣表-wenkub.com
2025-07-01 21:44 本頁面
【正文】 ．表（六）：醫(yī)療保健機構(gòu)按照《北京市醫(yī)療機構(gòu)計劃生育技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的裝備標(biāo)準(zhǔn)，逐項填寫。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測。．表（一）法定代表人：醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。．醫(yī)療機構(gòu)代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（）第號文件及市區(qū)縣衛(wèi)生局的有關(guān)規(guī)定填寫。母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表（樣表）（計劃生育技術(shù)服務(wù)）被申請機關(guān)：西城區(qū)衛(wèi)生局申請單位名稱：西城區(qū)新欣醫(yī)院地 址：西城區(qū)廣外天寧寺西街號機 構(gòu) 類 別：綜合醫(yī)院所有制形式： 全民總床位數(shù)： 其中計劃生育病房床位數(shù)：申請技術(shù)服務(wù)項目、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)；、取出宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)；、孕周以內(nèi)人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)；、孕周以內(nèi)藥物流產(chǎn)術(shù)；、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)；、緩釋系統(tǒng)避孕技術(shù)；、各種男性絕育術(shù)；、各種女性絕育術(shù)；、男性絕育術(shù)后的復(fù)通術(shù)；、女性絕育術(shù)后的復(fù)通術(shù)； 、腹腔鏡技術(shù)；、宮腔鏡技術(shù)；提交材料目錄及真實性保證：、《行政許可申請表》；、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件；、原《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；、原開展計劃生育技術(shù)服務(wù)的業(yè)務(wù)項目、技術(shù)條件、設(shè)備、技術(shù)人員配備和規(guī)章制度無改變的書面說明；如有改變需提交以下相應(yīng)材料：人員變更需提交：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》；規(guī)章制度變更需提交：開展計劃生育技術(shù)服務(wù)的規(guī)章制度；如果科室、流程、服務(wù)項目有變動，屬于變更范疇，應(yīng)另行變更手續(xù)。 ．表（一）隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填寫一個號碼。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。．表（三）：在科室設(shè)置情況表中，如有相應(yīng)的科室請詳細(xì)填寫各項內(nèi)容。（一）醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱：西城區(qū)新欣醫(yī)院機構(gòu)評審批準(zhǔn)等級： 三 級 乙 等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 所有制形式（）全民（）集體（）中外合資合作（）股份制（）股份合作制（）其他 （ ）隸屬關(guān)系： ()中央屬()省、自治區(qū)、直轄市屬()直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬()省轄市區(qū)、關(guān)系 地轄市屬()縣(旗)屬()街道辦事處屬()鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬()村屬()其他部隊高校廠礦、企業(yè) （ ）主管單位名稱：北京市西城區(qū)衛(wèi)生局服務(wù)對象：()社會 ()內(nèi)部 ()境外人員 ()社會境外人員 （ ）機構(gòu)地址：西城區(qū)廣外天寧寺西街號電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名 劉玲 性別 □男 √女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 □男□女出生年月年月 專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)出生年月 專業(yè)職務(wù)：院長 職稱：副主任醫(yī)師職務(wù) 職稱最高學(xué)歷：本科最高學(xué)歷服務(wù)方式 √門診 √住院 √社區(qū)母嬰保健 □其他總床位數(shù)： 張 其中計劃生育病房床位數(shù)：張備注（二）醫(yī)療保健機構(gòu)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請在□中劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□. 婦女保健科 □. 內(nèi)科□ 青
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