【正文】 城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員的繳費比例仍按 20% 執(zhí)行。 職工生育或流引產(chǎn)前 12 個月變動工作單位的，其生育津貼按照生育或流引產(chǎn)前 12 個月 內(nèi)工作過的各用人單位上年度職工月平均工資加權(quán)平均數(shù)計發(fā)。 簽約參保人在非本人定點社區(qū)發(fā)生的一般診療費； 未提供基本診查服務(wù)的； 一次就醫(yī)過程中診療服務(wù)沒有完全結(jié)束的，如診查過程中開具影像檢查、檢驗、特殊檢查醫(yī)囑，但因檢查結(jié)果尚未出具而未開具治療 醫(yī)囑的； 定點社區(qū)開展的各類體檢活動； 無醫(yī)療文書記錄的基本診療服務(wù)； 其他 與一般診療費項目內(nèi)涵不相符的醫(yī)療服務(wù)。 （二）簽約參保人自簽約之日起享受一般診療費報銷待遇。 三、醫(yī)保結(jié)算管理 （一）將一般診療費納入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療費年度最高限額管理。 一、適用范圍 將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費。 （四）本通知下發(fā)后，以往有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。 五、有關(guān)要求 （一）所有定點社區(qū)均須承擔(dān)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。 四、社區(qū)首診與 轉(zhuǎn)診 （一）參保人患病應(yīng)當(dāng)首先在定點社區(qū)就診，因病情需要住院的，由簽約家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。從 2020 年 4 月 1 日起，調(diào)整定點社區(qū)門診統(tǒng)籌金限額包干標(biāo)準(zhǔn)，退休人員每人每年 420 元、在職職工每人每年 260 元。簽約參保人在非本人定點單位發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌金不予支付。未簽約的參保人不享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。定點不一致的，不享受相關(guān)優(yōu)惠待遇。 每個家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)不得超過 2020 人（含退休、在職職工以及老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員）。原簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議的參保人可根據(jù)自愿原則改簽門診統(tǒng)籌協(xié)議，原相關(guān)醫(yī)保優(yōu)惠待遇不變；未改簽門診統(tǒng)籌醫(yī)療協(xié)議的，可繼續(xù)履行至協(xié)議期滿，期滿后不再續(xù)簽家庭醫(yī)生協(xié)議。 （四）參保人因工作調(diào)動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿 3 個月后再辦理變更手續(xù)。定點社區(qū)應(yīng)及時按規(guī)定為其 辦理變更手續(xù)。參保人在普 通門診醫(yī)療年度期間簽約的，其門診統(tǒng)籌協(xié)議終止日均為本醫(yī)療年度的終止日，即 12 月 31 日。 一、門診統(tǒng)籌簽約管理 （一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休、在職職工以及參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員（以下簡稱參保人），均可按照自愿原則與具備門診統(tǒng)籌資格的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點社區(qū)）簽訂《基本醫(yī)療 保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》 (以下簡稱門診統(tǒng)籌協(xié)議，樣本見附件 )。工傷醫(yī)療期滿至鑒定結(jié)論作出前的有關(guān)工傷待遇，工傷保險基金不予支付。未參保的，由企業(yè)按政策規(guī)定預(yù)留至我市平均期望壽命（其中，因工死亡職工供養(yǎng)親屬未滿 18 周歲的，預(yù)留至年滿 18 周歲），在資產(chǎn)清算時一次性撥付給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。 十六、用人單位已經(jīng)不存在或者無法確認(rèn)勞動關(guān)系的職業(yè)病病人，其有關(guān)保障按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 七級至十級傷殘復(fù)轉(zhuǎn)軍人退休、退職以后被市勞動能力鑒定委員會鑒定屬舊傷復(fù)發(fā)的，按規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇。 十二、以上年度在崗職工月平均工資或者全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入作基數(shù)核定工傷保險待遇時，若上年度在崗職工月平均工資或者全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入尚未公布，工傷保險待遇暫按原基數(shù)核定和計發(fā)，待上年度在崗職工月平均工資或者全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入公布后再按新標(biāo)準(zhǔn)重新核定和補發(fā)。對不能確定事故發(fā)生日的，從發(fā)現(xiàn)失蹤后的第四個月開始支付供養(yǎng)親屬撫恤金。工傷職工本人也可以自愿書面申請不領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補助金，之后治療該工傷部位的工傷醫(yī)療費用、住院伙食補助費、到本市以外就醫(yī)所需的交通和食宿費用 、輔助器具配置費用由工傷保險基金按規(guī)定支付。用人單位不派人護理的，護理費由用人單位承擔(dān)，護理費標(biāo)準(zhǔn)參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》 （法釋﹝ 2020﹞ 20 號）第二十一條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。傷殘津貼核定后，再以本人復(fù)查鑒定結(jié)論前我市最后一次工傷一級至四級人員傷殘津貼調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整，以此作為傷殘津貼實際發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)。 四、工傷職工復(fù)查鑒定后傷殘等級發(fā)生變化的（不含已終止工傷保險關(guān)系的人員），從鑒定結(jié)論作出的次月起，按照復(fù)查鑒定結(jié)論的傷殘等級享受相應(yīng)工傷待遇，一次性傷殘補助金不再重新核定和補發(fā)。 二、各級人力資源社會保障行政部門在受理工傷認(rèn)定申請時，認(rèn)為該申請不屬于本級管轄的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時出具《工傷認(rèn)定申請不予受理決定書》，并書面告知其到有管轄權(quán)的人力資源社會保障行政部門提出申請。 三 、調(diào)整時間 失業(yè)保險金標(biāo)準(zhǔn)自 2020 年 7 月 1 日起調(diào)整。本通知下發(fā)后，以往有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。每月結(jié)束后 10 日內(nèi)，定點社區(qū)應(yīng)將本月門診費用匯總報轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，在預(yù)算定額包干標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的據(jù)實撥付；超過預(yù)算定額部分不予撥付。 ㈡調(diào)整定點社區(qū)門診統(tǒng)籌金限額包干標(biāo)準(zhǔn)，退休人員每人每年420 元、在職職工每人每年 260 元。 二、完善社區(qū)就醫(yī)和管理服務(wù) ㈠實行社區(qū)首診制。 ㈢一個醫(yī)療年度內(nèi)，簽約參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的 1600 元以內(nèi)的門診醫(yī)療費，由門診統(tǒng)籌金報銷 60%，其中基本藥物的報銷 比例為 70%?，F(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。 第九章 附則 第五十九條 即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市可參照本規(guī)定結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制定具體實施意見，適時調(diào)整有關(guān)政策，并報市勞動保障行政部門備案。 第五十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）未 按照規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的； （二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的； （三）違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的； （四）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的； （五）對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的； （六）索賄受賄、徇私舞弊的。 第五十三條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)處以 5000 元以上20200 元以下罰款，對直接責(zé)任人處以 500 元以上 1000 元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改： （一）為參保人提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的； （二）將基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用轉(zhuǎn)嫁個人負擔(dān)的； （三）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的； （四）未經(jīng)參?；颊咄猓褂没踞t(yī)療保險范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險范圍外診療項目和服務(wù)設(shè)施的； （五）對參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M用的； （六）無正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?； （七）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。 第五十條 用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者 注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以 1000元以上 5000 元以下的罰 款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處以 5000 元以上 10000 元以下的罰款。 舉報受理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報人保密。勞動保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。 第四十四條 基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會。 第四十一條 勞動保障行政部門負責(zé)對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。 第七章 基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督 第三十九條 基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。 第三十七條 享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。對定點醫(yī)療機構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。 第三十二條 食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?。 職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。 補充醫(yī)療保險由單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托有關(guān)機構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助，不得計入個人帳戶。 第二十六條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按照國家、省和本市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補助。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補助金最高支付20 萬元。 在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時進行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。 第二十一條 參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加 計算的辦法，由社會統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分別負擔(dān)： 5000 元以下部分，個人負擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為 12％、 14％、 16％； 5000 元至 10000 元部分，個人負擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為 10％、 12％、 14％； 10000 元至 20200 元部分，個人負擔(dān) 10％； 20200 元至最高支付限額部分，個人負擔(dān) 5％。 特殊疾病門診醫(yī)療費實行限額或者定額管理，在一個醫(yī)療年度內(nèi)單