【正文】 五篇報道中的1167例EPO治療者中僅12例出現(xiàn)高血鉀，另兩個病例數(shù)達1000例的研究報道中,高鉀血癥的發(fā)生率不到1％。與未用EP0治療相比，EP0治療的血透患者無須增大血清鉀的監(jiān)測力度。一組小例數(shù)的研究，報道腹透患者EPO治療后外周血缺血性疾病的發(fā)生率增加。EPO治療并不促進自身血管瘺的進行性狹窄。有一項對照性研究報道未接受EPO治療的透析患者的癲癇發(fā)生率為5％。癲癇病史不是EPO治療的禁忌證。非難治性高血壓者不必停用EPO。平均動脈壓升高與血漿內(nèi)皮素／前內(nèi)皮素比值升高有關(guān)，也可能與細(xì)胞內(nèi)離子鈣增加及一氧化氮抵抗有關(guān)。體外研究證實，EPO可能抑制IL1誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致高血壓，因為一氧化氮的合成受到抑制，不過有作者將人內(nèi)皮細(xì)胞與EPO(4U／mI)一起培養(yǎng)16天，一氧化氮合成酶mRNA水平增高，但內(nèi)皮素水平不變，提示EPO對內(nèi)皮細(xì)胞有舒張作用。所有CKD患者均應(yīng)監(jiān)測血壓，特別是初用EPO者。指南條款二十四：EPO治療的副作用——高血壓4．73．透析配方、透析充分性及膜的生物相容性：這一方面也不確定。2．雄激素：雄激素是否能改善EPO效應(yīng)仍有爭議。(觀點)指南條款二十二：EPO不敏感患者EPO不敏感患者的貧血治療可采用EPO時代之前的貧血療法。而另一結(jié)論認(rèn)為，用與未用ACEI的血透患者EPO需要量無差別。8．營養(yǎng)不良低白蛋白血癥的透析患者通常合并Hb下降，這類患者常有慢性炎癥反應(yīng)。6．葉酸或維生素B12缺乏盡管多數(shù)研究表明，EPO發(fā)揮療效并不需要額外補充葉酸或維生素B12，但EPO不敏感者加用葉酸及維生素B1，有利于EPO最大限度發(fā)揮作用。4． 鋁中毒僅延長達到目標(biāo)Hb的時間，并不影響EPO的治療反應(yīng)。以血透患者的血管通路感染和CAPD患者的腹膜炎最常見。周)4～6月后，Hb及Hct水平明顯上升，提示鐵儲備充足。具體情形下如何調(diào)整尚無確定方案。出于這一原故，腹腔注射EPO的劑量要大于靜脈及皮下注射的劑量。(觀點)指南條款十八：EPO腹腔內(nèi)用藥不能采用皮下注射及靜脈注射EPO的腹透患者可考慮腹腔內(nèi)用藥。指南條款十七：皮下用藥不能耐受者改靜脈用藥血透患者不能耐受皮下注射EPO時應(yīng)改為靜脈用藥。EPO的每周劑量調(diào)整后，每次給藥劑量及每周給藥頻率也作相應(yīng)調(diào)整。指南條款十六：調(diào)整EPO劑量如果在開始EPO治療后或在增加EPO劑量后，Hct在2～4周內(nèi)的升幅2％，則EPO用量應(yīng)增加50％。8． 在上肢、大腿及前腹壁等部位輪換注射。4． 采用最小口徑的注射用針(如29號針)。盡管大量的研究表明皮下EPO用量較靜脈用量小，但臨床上仍有較大的個體差別。U／周)，分3次給藥。2． 靜脈用藥000因血透患者靜脈給藥更方便，部分患者不接受皮下注射且不考慮EPO費用問題，EPO靜脈給藥未嘗不可。此后藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，皮下注射EPO較同等劑量靜脈用藥的有效血藥濃度持續(xù)時間更長，所以EPO多采用皮下注射。一旦TAST及鐵蛋白超過上述范圍，應(yīng)停用靜脈鐵劑，因為鐵過量可能增加感染的機會，長期血透患者的肝臟損害應(yīng)與病毒性肝炎相鑒別。靜脈補鐵優(yōu)于口服補鐵，前者可節(jié)省EPO用量及增加(或許有獨立的作用)EPO效應(yīng)。在歐洲，低色素紅細(xì)胞百分比(10％)也用于判斷鐵代謝狀態(tài)。1993年，50％以上的美國CDK患者存在缺鐵的問題，在目前中國CKD患者中，缺鐵可能更嚴(yán)重?？诜蔫F劑應(yīng)為鐵鹽形式，如硫酸鐵、富馬酸鐵、葡萄糖酸鐵，價格較為便宜。(觀點)在CKD及腹透患者每日鐵丟失量很少時，每天口服200mg元素鐵即可補充丟失的鐵并保證有正常的造血。試驗量鐵劑靜滴后應(yīng)觀察15～60min，確保沒有過敏反應(yīng)發(fā)生。出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者不到1％，嚴(yán)重過敏反應(yīng)極少見。按包裝說明，試驗用的葡萄糖酸鐵應(yīng)當(dāng)稀釋于50ml注射用生理鹽水中，靜滴60min。如無快速過敏反應(yīng)發(fā)生，以后常規(guī)靜脈注射右旋糖酐鐵時無需再做過敏實驗。(觀點)9．需要采用靜脈鐵劑維持的CKD患者無需口服鐵劑治療。mg／L以下，可恢復(fù)靜脈補充鐵劑，每周一次，劑量減少1／3～1／2。(觀點)7．當(dāng)TSAT達到20％～50％、血清鐵蛋白達到100～800TSAT仍然20％或／和血清鐵蛋白仍然100(證據(jù))6．靜脈補鐵可按多種方案進行。(觀點)4． 血透患者試用口服鐵劑補鐵治療的方案目前是可接受的，但口服鐵劑不能保持TSAT20％、血清鐵蛋白100mg／L且Hb達到110～1203． 成年的CKD患者、家庭血液透析患者及腹膜透析患者單純口服鐵劑時可能仍不能滿足適當(dāng)鐵代謝的需求(證據(jù))。5， 未接受EPO治療且TSAT20%、鐵蛋白100mg/L的CKD患者應(yīng)每周3~62， 達到目標(biāo)Hb、Hct后，至少每3月復(fù)查—次TSAT及鐵蛋白。反之，若EPO治療劑量不變、上述任一療程的靜脈鐵劑治療之后Hb或Hct出現(xiàn)上升時；或EPO治療劑量減少，而Hct能保持穩(wěn)定時，如果患者對上述首次療程的鐵劑治療的反應(yīng)是Hb與Hctmg/L的貧血(Hb或Hct分別110及Hct能常規(guī)地保持這一水平及醫(yī)療補償制度有關(guān)，在發(fā)展中國家常規(guī)實施可能有較大實際困難[10]。水平越高,存活率越高。有研究表明，Hb113對伴心臟病者來說，較高的目標(biāo)Hb或Hct是否合適尚不能確定。g／L(Hct(％)，43％的患者Hct僅30％，％，盡管透析前及透析前的目標(biāo)Hct定為36％。states33％~38%。g／L(Hct4．2腎性貧血不應(yīng)與其它慢性疾病混淆，后者的炎癥因子直接抑制內(nèi)源性EPO產(chǎn)生及紅細(xì)胞合成。腎性貧血的檢查流程圖(附圖)，也為較低肌酐水平的正細(xì)胞正色素性貧血的CRF患者提供了檢查指南(證據(jù))。鐵不缺乏的CKD患者，除EPO缺乏外應(yīng)排除其它導(dǎo)致貧血的原因。平均Hb濃度小于280g／L為低色素性紅細(xì)胞(平均紅細(xì)胞的Hb含量26pg)。血清鐵及TSAT反映近期可用于Hb合成的鐵，而鐵蛋白代表體內(nèi)總鐵儲備。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)增高提示可能存在溶血性貧血，如溶血尿毒綜合征引起的急性腎衰。紅細(xì)胞指數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、鐵代謝參數(shù)可用于排除非腎性貧血。上述檢查指標(biāo)應(yīng)在開始EPOx血透結(jié)束時Hb及Hct反映的是患者干體重時的水平；既往文獻均采用透析前的Hb及Hct。如一部分女性的Hb雖小于參考值下限，其Hb及Hct對其生理活動來說是正常的，而慢性阻塞性肺病患者的Hb及Hct盡管在正常參考值范圍仍不能滿足其生理需求。4至1999年7月為止，美國市面有售的靜脈用鐵劑制品有右旋糖酐鐵，如Watson制藥有限公司腎臟病部(原名Schein制藥有限公司)生產(chǎn)的InFeD、美國Regent實驗室生產(chǎn)的Dexferrum，有葡糖酸鐵鈉鹽復(fù)合物的蔗糖注射液(下文中稱為葡糖酸鐵)，如由Ramp。鐵也是合成血紅蛋白所必需的。在本次更新版本的文獻綜述復(fù)審結(jié)束之際，即2000年1月之前，尚沒有其它已發(fā)表的關(guān)于這種由分子工程產(chǎn)生激素的同類臨床試驗。鑒于這些指南條款不僅實用于美國，還可為其他國家引用，所以各條款中“EPO”一詞既可解釋為aEpoetin也可解釋為bEpoetin。Oaks生產(chǎn)；在美國國內(nèi)由安進公司以‘Epogen’商標(biāo)銷售及由Ortho生物技術(shù)公司及普強公司以‘Procrit’商標(biāo)銷售)是美國唯一被批準(zhǔn)國內(nèi)銷售的重組人類促紅素。重組人類促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)自1986年后一直用于腎性貧血的治療。這些潛在致病因素若與貧血發(fā)生相關(guān)，都應(yīng)加以全面考慮和分析。如未經(jīng)治療，腎性貧血(CKD貧血)會引起一系列生理異常，包括組織氧供與氧耗下降、心輸出量增加、心