【正文】 封管：輸液畢→%NS510ml或稀釋的肝素液于靜脈肝素帽內(nèi)，正壓封管 肌肉注射處理流程核對：醫(yī)囑、患者評估：病人：1. 病情、用藥史、注射部位的皮膚組織狀況 2. 心理狀態(tài)、合作程度、自理能力 3. 知識：對肌肉注射的認(rèn)知程度及合作程度 藥物：性質(zhì)、作用、不良反應(yīng)準(zhǔn)備：1. 操作者：儀表符合要求，洗手、戴口罩、必要時戴手套 2. 用物： 按需備齊用物，按醫(yī)囑備藥物 3. 環(huán)境：符合無菌、職業(yè)防護要求，能保護隱私 4. 病人：核對、告知、排大小二便、取體位舒適 實施： 1. 抽取藥液：雙人核對醫(yī)囑、藥物→洗手→消毒啟開安瓿→選擇合適注射器→吸藥→排盡空氣 2. 進針：雙人核對查對患者姓名、床號（腕帶）、醫(yī)囑→助患者擺體位→選部位→消毒皮膚→進針（呈90176。再取手消毒液35ml按“七步洗手法”在濕潤狀態(tài)搓擦雙手，消毒不少于3分鐘，干燥后戴無菌手套外科手消毒取適量的速干手消毒劑。6. 派藥時藥車或藥托必須跟隨護士走。特殊藥物：如抗抑郁、安眠類藥物等，協(xié)助患者服下才可離開；地高辛等洋地黃類藥物，服藥前須數(shù)脈搏（如脈搏60次/分不能發(fā)藥）。(2) 無家屬陪伴、意識不清的病人，護士按“無陪伴、意識不清病人身份識別”制度執(zhí)行，系手腕帶。 2) 病人親屬攜帶具有法律效應(yīng)的病人身份證明，到住院處修改病人身份信息。（五）無陪伴、意識不清病人身份識別(1) 身份確認(rèn)前： 1) 在急診急救過程中，一時無法辨認(rèn)病人身份時，先給病人臨時命名，護士給病人戴上腕帶并詳細(xì)填寫姓名（無名氏—年—月—日）、性別（男/女）、年齡（不詳）、病歷號、過敏史（不詳）；待病情穩(wěn)定后再作進一步的身份確認(rèn)。核對無誤后為新生兒右手腕系上另一腕帶，腕帶內(nèi)容為：母親姓名+新生兒性別。胸卡內(nèi)容包括母親姓名、出生日期與時間、嬰兒性別、身長、體重，并將胸卡固定在新生兒包被外。 (3) 巡回護士蓋新生兒右腳印和產(chǎn)婦的右拇指印于病歷留存。(2) 胎兒娩出、斷臍處理后，由巡回護士為新生兒系腕帶于左手腕，松緊以可塞入一手指為宜，防止過緊或松脫。(5) 在緊急搶救時，護士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行“三查八對”制度，由醫(yī)生護士共同核對病人身份，實施雙重檢查身份。遇同名同姓的病人，護士應(yīng)在確認(rèn)其身份后，在輸液架、注射單上做醒目標(biāo)志，提醒護士在更換藥液時加強查對。（三）急診病人身份識別(1) 急診接診區(qū)、留觀區(qū)、搶救室、輸液室等區(qū)域的床位或座位有編號，編號固定、清晰、醒目。(3) 所有醫(yī)務(wù)人員在實施藥物療法的“三查八對”時，使用手腕帶核對病人身份。(9) 在辨識過程中，如發(fā)現(xiàn)病人的回答與記錄資料不符，應(yīng)停止操作，需要兩名以上查對者及時查對，確保二者資料相符后，再給予處置。不得使用病人房間號、床號或特定代碼作為確認(rèn)病人身份的方法。(4) 進行病人身份識別時，應(yīng)先對病人進行全面評估，根據(jù)病人的語言、行為能力，采取恰當(dāng)?shù)姆绞剑瑴?zhǔn)確獲得病人的信息。36. 病人身份識別制度是什么？（一）身份識別原則(1) 醫(yī)務(wù)人員給病人進行各項檢查、治療及護理前，需確認(rèn)病人身份。責(zé)任護士或護長對醫(yī)生的判斷有異議，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商，最后以醫(yī)生醫(yī)囑為準(zhǔn)。32. 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵是什么？ 答：（1）改模式：改革護理工作模式，實施責(zé)任制整體護理，落實床邊工作制，責(zé)任護士為分管患者提供連續(xù)、全程的護理服務(wù)。28. 出現(xiàn)疑似輸血不良反應(yīng)時應(yīng)該立即采取的措施是什么? 答：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，輸血過程中出現(xiàn)疑似輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路，并立即向主管或值班醫(yī)生及輸血科（血庫）報告，及時檢查、治療及搶救，并查找原因，做好記錄。24. 查對制度有哪些注意要點? 答：(1)至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、住院號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù))；(2)有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序，核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名；(3)不同科室按照相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容進行核查，各科室有自己部門特殊治療或檢查的查對制度，并保證人人知曉。23. 護理安全事件報告處理制流程是什么？ 答：①發(fā)生護理不良事件后，應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生、護長，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。（2） 重點患者，如危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如生命體征、輸液、各種管道固定和通暢情況、特殊治療及?？谱o理執(zhí)行、皮膚情況、藥物過敏情況等。（5） 交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。（2） 交班前，當(dāng)班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄情況。（2）護理要點是：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2） 護理要點：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適的功能體位；⑥實施床旁交接班。13. 我院護理十二五規(guī)劃主要內(nèi)容有哪些？答：（1） 深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進：①強化垂直管理，加強護理管理人員的培訓(xùn)與選拔；②護理人力資源的科學(xué)管理；③改革護理工作模式（責(zé)任制整體護理），切實加強基礎(chǔ)護理，擴大護理服務(wù)內(nèi)涵；④完善護理工作制度指引，全面開展臨床護理實踐信息化管理；⑤加強病人安全管理；⑥加強護士培訓(xùn)，提高護士基本技能。（6）凡Ⅲ期或Ⅲ期以上壓瘡必須請?？谱o士會診協(xié)助治療，根據(jù)傷口評估情況選擇清創(chuàng)方法及濕性愈合敷料或負(fù)壓治療方法12. 預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施有哪些？（1） 辨別壓瘡高危人群；（2） Waterlow評分在20分及以上按壓瘡風(fēng)險護理單執(zhí)行護理措施；①使用壓力減緩用具：氣墊床、翻身枕等減壓；②減少摩擦力和剪切力，移動患者時正確使用移動技巧； ③受壓/摩擦點處皮膚粘貼保護膜；④半坐臥位時，床頭搖起≤30176。9. 發(fā)生帶入/院內(nèi)壓瘡，責(zé)任護士如何上報？答：帶入/院內(nèi)壓瘡需在24小時內(nèi)由當(dāng)班責(zé)任護士填寫《患者壓瘡情況報告表》，經(jīng)護士長審核簽名后上交護理部，如遇節(jié)假日應(yīng)在節(jié)后第一個工作日上報。3. 跌倒或墜床的高危因素有哪些？答：（1）65歲以上（2）步態(tài)不穩(wěn)、平衡功能受損（3）認(rèn)知障礙（4）排尿異常（5）視聽觸覺障礙（6）藥物影響（7）心理問題（焦慮、抑郁、情緒不佳等）4. 跌倒評估的多長時間復(fù)評一次？在什么情況下要重新評估？答：《住院患者跌倒危險評估及護理單》首次評估后高危患者每7天復(fù)評一次，無高危因素者可不復(fù)評；患者發(fā)生病情變化、用藥變化或發(fā)生跌倒事件時，應(yīng)立即重新評估并記錄。5. 預(yù)防跌倒、墜床的措施有哪些？答：（1） 指導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境（2） 移開潛在危險的障礙物（3） 呼叫器易于患者使用并做好指導(dǎo)（4） 指導(dǎo)患者將常用物品放于易取處（5） 指導(dǎo)患者選擇合適的鞋及衣褲（6） 指導(dǎo)病人避免突然改變姿勢，動作宜慢，無眩暈或不適時才起步（7） 建議家屬或護工陪護，指導(dǎo)患者離床活動時應(yīng)有人陪伴或不要離床活動（8） 指導(dǎo)患者使用合適的助行器具（9） 協(xié)助做好個人衛(wèi)生，指導(dǎo)患者在床上大小便（10） 上床欄（11） 必要時對患者使用合適的身體約束（上肢．下肢．軀干）（12） 維持病房環(huán)境安全：避免地面過濕、保持行人道通暢、廁所布置合理等（13） ?；颊叩拇差^掛“防跌倒”或“防墜床”標(biāo)識6. 發(fā)生患者跌倒、墜床時如何處理？答：立即到現(xiàn)場　　初步判斷情況　　報告醫(yī)生，協(xié)助檢查和處理　　嚴(yán)密觀察病情，完善記錄　　通知患者家屬　　按規(guī)定逐級上報。10. 壓瘡的復(fù)評要求有哪些？答：Waterlow評分2029分者每7天復(fù)評一次，30分或以上者每3天復(fù)評一次，病情變化、手術(shù)后或特殊治療后立即重